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老年继发性头痛莫疏忽,一文教你找病因

2018-02-12医脉通
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核心提示:头痛对于老年人群是一个严重的问题,随着年龄的增长,继发性病因引起头痛的风险会有所上升,并且医生需要根据患者的情况仔细考虑诊断和治疗方案,尤其是在患者具有其他危险因素和合并症时。本文将针对50岁以上人群的继发性头痛问题展开讨论。

  老年人群中,头痛常由原发性疾病引起,但继发性头痛的风险同样高于青年人,应当予以足够重视。遇到老年头痛患者时,需要根据患者的病史、临床检查和一些警示征象,有针对性地进行重点评估。

  继发性头痛概览

  无论患者的年龄为何,面对新发头痛的患者,诊断的第一步都是要排除继发性头痛。接诊每例新发头痛患者均应获得其详细的临床病史,同时注意警示征象,并进行全面的神经系统检查。

  为了在临床中快速发现常见的头痛继发性病因,有学者提出了SNOOP4警示征象记忆法,这种方法适用于所有年龄的患者。若头痛患者具有以下征象,应当考虑到继发性头痛的可能性:

  ? S(Systemic)——伴有全身性疾病症状体征,包括发热、寒战、肌痛、体重减轻;

  ? N(Neurologic)——伴有局灶性神经系统症状和体征;

  ? O(Older)——老年(50岁以上新发头痛);

  ? O(Onset)——突然发作(霹雳性头痛);

  ? P1(Papilledema)——视乳头水肿

  ? P2(Positional)——与姿势相关的头痛;

  ? P3(Precipitated)——因Valsalva动作或用力触发;

  ? P4(Progressive)——进展性头痛或头痛性质发生改变。

  根据患者的警示征象不同,具体的进一步检查也有所不同,但应包括血液学检查、红细胞沉降率(ESR)和神经血管成像,以寻找血管性或占位性病变。

  常见继发性头痛病因

  缺血性脑血管事件

  年龄和其他血管危险因素增加了脑血管缺血事件的风险,并且血管风险因素在老年人中更常见。卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)可导致局灶性神经系统功能缺陷,如面部和肢体无力、感觉丧失、共济失调、言语或视觉障碍等。相比之下,后循环卒中引起头痛比前循环卒中更多见。

  值得注意的是,由于老年人更可能患有无头痛的偏头痛先兆发作,而这可能与TIA相混淆,因此暂时性的神经症状发作和进展是诊断的重要线索。例如,当患者突然发生单侧手臂感觉丧失时,应考虑缺血事件,而单侧手臂感觉异常的蔓延或进展则更可能是偏头痛先兆。

  无论如何,由于TIA和偏头痛先兆的相似性,对于有类似症状的老年人,都应当立即进行缺血性脑血管事件的评估,包括神经影像学检查,如果有必要,应当立即给予干预。

  霹雳样头痛

  霹雳样头痛是一种严重的突发性头痛,在60秒内便可达峰。这种症状与颅内出血性病变有关,包括蛛网膜下腔出血高血压脑实质出血、硬膜下或硬膜外血肿。确定老年患者是否跌倒过,以及是否服用过抗凝药,对于诊断霹雳样头痛的病因而言十分重要。由于死亡率较高,遇到此类患者,必须快速启动紧急医疗服务,尽早排除蛛网膜下腔出血等颅内出血。

  不过,如果患者并没有颅内出血,则应当对其他霹雳样头痛的病因进行调查,包括可逆性脑血管收缩综合征、脑静脉窦血栓形成、颈动脉夹层、脑膜炎或脑炎,以及自发性颅内低压。所有此类患者都必须尽早进行头部CT平扫检查。

  如果头部CT没有显示其他霹雳样头痛的病因,则应当进行腰椎穿刺检查。腰穿有助于评估蛛网膜下腔出血或霹雳样头痛的其他病因。而如果CT和腰穿均未能明确病因,下一步则推荐头颈部神经血管成像以明确。

  巨细胞动脉炎

  巨细胞动脉炎(GCA)是一种累及大中型血管的系统性血管炎,颅内动脉更常受累。若患者的临床病史有以下特点,则提示GCA的可能性:发病年龄较大;进行性头痛;全身症状;下颌和舌头的间歇性运动障碍(跛行);头皮压痛和风湿性多肌痛。头痛是GCA最常见的症状。

  GCA的发病率随着年龄的增加而增加,对于50岁以上新发头痛的患者,应始终考虑到GCA的可能性。对GCA进行快速的鉴别、诊断和治疗,可以预防视神经缺血引起的不可逆转的失明。

  在诊断GCA时,需要注意以下5个主要特点:① ESR大于50 mm / h;② 年龄≥50岁;③ 新发头痛;④ 颞动脉临床异常;⑤ 颞动脉活检异常。美国风湿病协会要求GCA诊断需要满足上述5个主要特征中的3个。

  所有50岁以上新发头痛患者应进行ESR实验室检查,不过有11%的患者ESR可能为阴性,因此需要同时进行C反应蛋白和全血细胞计数检查,可能对诊断有辅助作用,前者是一种更敏感的炎症标志物,后者则可能表现为正常色素性贫血和血小板增多症。

  对于疑为GCA的患者,应当进行颞动脉活检,这是诊断的金标准。一旦怀疑GCA,应立即开始糖皮质激素治疗以预防眼科并发症,并应在7天内完成活检,在使用激素之前不应等待活检结果,以避免治疗延迟。然而,确认颞动脉活检的诊断是必不可少的,因为老年患者长期使用皮质类固醇的风险也较高。

  心源性头痛

  老年人群中,特别是有血管危险因素的患者,劳力性头痛可能是心源性头痛的一种症状。心源性头痛是一种罕见的继发性头痛,患者平均年龄为62岁,其头痛是心肌缺血的一种症状,并且可能是缺血的唯一表现。头痛可以通过剧烈活动立即触发,并且休息后可以缓解;除此之外,患者的头痛特征各不相同。

  与其他头痛不同,心源性头痛患者的头痛可以通过硝酸甘油缓解,而相比之下,亚硝酸盐衍生物会引起偏头痛发作。心源性头痛患者的头痛可通过冠状动脉血运重建缓解。

  睡眠呼吸暂停相关头痛

  12%~18%的睡眠呼吸暂停患者可出现睡眠呼吸暂停相关头痛,这种头痛为早晨发生,并且可随着患者睡眠呼吸暂停的诊治而改善。鉴于睡眠呼吸暂停的患病率随着年龄的增长而增加,因此应该对新发头痛的老年患者进行睡眠呼吸暂停的筛查。在观察性研究中,连续气道正压通气治疗可使49%~90%的此类头痛得到改善。

  亚急性青光眼所致头痛

  对于头痛持续时间少于4小时,并且伴有光线不足引发的视觉模糊的老年患者,应怀疑亚急性青光眼的可能。此类患者的平均发病年龄为60岁,光线较暗导致瞳孔扩大,从而暂时性地增加眼压,引起头痛和视觉模糊。

  亚急性青光眼可导致视神经损伤和渐进性视力丧失,可以通过测量眼压来诊断,周边虹膜切开术是治疗眼压和头痛的有效方法。对于怀疑亚急性青光眼所致头痛的患者,应将其转诊至眼科接受进一步诊治。

  颈源性头痛

  颈源性头痛是颈椎任何部分的异常引起的头痛,伴或不伴颈痛。由于退行性颈椎间盘疾病的发病率随着年龄增长而增加,因此推测颈源性头痛在老年人群中应该更为普遍,不过目前尚不清楚老年人颈源性头痛的真实发病率。

  如果怀疑患者为颈源性头痛,则脊柱影像学检查有助于明确颈椎的疾病。其治疗包括急性治疗和预防性治疗,包括非甾体抗炎药(NSAIDs)、手术、枕神经阻滞等。不过在老年患者中,非药物治疗可能是更安全的替代治疗方法,如物理治疗。

  药物相关头痛

  根据国际头痛分类第三版(ICHD-3)测试版的定义,药物过度使用性头痛(MOH)需要满足每个月存在头痛症状≥15天,以及根据药物种类不同,每月使用超过10天或15天,连续超过3个月。如果患者此前有原发性头痛,应当告知患者MOH的风险,并且控制用药天数。如果患者已患有MOH,则需要撤销过度使用的药物方可控制。

  此外,许多非镇痛药物同样可能和头痛有关,包括硝酸甘油、硝苯地平、双嘧达莫、质子泵抑制剂和选择性血清素再摄取抑制剂。如果患者的头痛与用药的时间相关,则应考虑这种新发头痛是近期用药的不良反应。治疗老年患者的头痛时,也应该考虑到由于肾功能或肝功能减退而引起的药代动力学改变。

  小结

  老年人头痛的诊治与年轻人不同,应当时刻记住继发性病因是头痛的一个可能的原因。下表列出了老年患者常见的继发性头痛病因及相应的警示征象,供大家参考。

  

常见症状:脑膜刺激症状 面色苍白

并发症状:查看更多>>

相关检查:脑血管造影 脑膜刺激征

推荐用药:复方芦丁片

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