老年继发性头痛莫疏忽，一文教你找病因

　　老年人群中，头痛常由原发性疾病引起，但继发性头痛的风险同样高于青年人，应当予以足够重视。遇到老年头痛患者时，需要根据患者的病史、临床检查和一些警示征象，有针对性地进行重点评估。

　　继发性头痛概览

　　无论患者的年龄为何，面对新发头痛的患者，诊断的第一步都是要排除继发性头痛。接诊每例新发头痛患者均应获得其详细的临床病史，同时注意警示征象，并进行全面的神经系统检查。

　　为了在临床中快速发现常见的头痛继发性病因，有学者提出了SNOOP4警示征象记忆法，这种方法适用于所有年龄的患者。若头痛患者具有以下征象，应当考虑到继发性头痛的可能性：

　　? S（Systemic）——伴有全身性疾病症状体征，包括发热、寒战、肌痛、体重减轻；

　　? N（Neurologic）——伴有局灶性神经系统症状和体征；

　　? O（Older）——老年（50岁以上新发头痛）；

　　? O（Onset）——突然发作（霹雳性头痛）；

　　? P1（Papilledema）——视乳头水肿；

　　? P2（Positional）——与姿势相关的头痛；

　　? P3（Precipitated）——因Valsalva动作或用力触发；

　　? P4（Progressive）——进展性头痛或头痛性质发生改变。

　　根据患者的警示征象不同，具体的进一步检查也有所不同，但应包括血液学检查、红细胞沉降率（ESR）和神经血管成像，以寻找血管性或占位性病变。

　　常见继发性头痛病因

　　缺血性脑血管事件

　　年龄和其他血管危险因素增加了脑血管缺血事件的风险，并且血管风险因素在老年人中更常见。卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）可导致局灶性神经系统功能缺陷，如面部和肢体无力、感觉丧失、共济失调、言语或视觉障碍等。相比之下，后循环卒中引起头痛比前循环卒中更多见。

　　值得注意的是，由于老年人更可能患有无头痛的偏头痛先兆发作，而这可能与TIA相混淆，因此暂时性的神经症状发作和进展是诊断的重要线索。例如，当患者突然发生单侧手臂感觉丧失时，应考虑缺血事件，而单侧手臂感觉异常的蔓延或进展则更可能是偏头痛先兆。

　　无论如何，由于TIA和偏头痛先兆的相似性，对于有类似症状的老年人，都应当立即进行缺血性脑血管事件的评估，包括神经影像学检查，如果有必要，应当立即给予干预。

　　霹雳样头痛

　　霹雳样头痛是一种严重的突发性头痛，在60秒内便可达峰。这种症状与颅内出血性病变有关，包括蛛网膜下腔出血、高血压脑实质出血、硬膜下或硬膜外血肿。确定老年患者是否跌倒过，以及是否服用过抗凝药，对于诊断霹雳样头痛的病因而言十分重要。由于死亡率较高，遇到此类患者，必须快速启动紧急医疗服务，尽早排除蛛网膜下腔出血等颅内出血。

　　不过，如果患者并没有颅内出血，则应当对其他霹雳样头痛的病因进行调查，包括可逆性脑血管收缩综合征、脑静脉窦血栓形成、颈动脉夹层、脑膜炎或脑炎，以及自发性颅内低压。所有此类患者都必须尽早进行头部CT平扫检查。

　　如果头部CT没有显示其他霹雳样头痛的病因，则应当进行腰椎穿刺检查。腰穿有助于评估蛛网膜下腔出血或霹雳样头痛的其他病因。而如果CT和腰穿均未能明确病因，下一步则推荐头颈部神经血管成像以明确。

　　巨细胞动脉炎

　　巨细胞动脉炎（GCA）是一种累及大中型血管的系统性血管炎，颅内动脉更常受累。若患者的临床病史有以下特点，则提示GCA的可能性：发病年龄较大；进行性头痛；全身症状；下颌和舌头的间歇性运动障碍（跛行）；头皮压痛和风湿性多肌痛。头痛是GCA最常见的症状。

　　GCA的发病率随着年龄的增加而增加，对于50岁以上新发头痛的患者，应始终考虑到GCA的可能性。对GCA进行快速的鉴别、诊断和治疗，可以预防视神经缺血引起的不可逆转的失明。

　　在诊断GCA时，需要注意以下5个主要特点：① ESR大于50 mm / h；② 年龄≥50岁；③ 新发头痛；④ 颞动脉临床异常；⑤ 颞动脉活检异常。美国风湿病协会要求GCA诊断需要满足上述5个主要特征中的3个。

　　所有50岁以上新发头痛患者应进行ESR实验室检查，不过有11%的患者ESR可能为阴性，因此需要同时进行C反应蛋白和全血细胞计数检查，可能对诊断有辅助作用，前者是一种更敏感的炎症标志物，后者则可能表现为正常色素性贫血和血小板增多症。

　　对于疑为GCA的患者，应当进行颞动脉活检，这是诊断的金标准。一旦怀疑GCA，应立即开始糖皮质激素治疗以预防眼科并发症，并应在7天内完成活检，在使用激素之前不应等待活检结果，以避免治疗延迟。然而，确认颞动脉活检的诊断是必不可少的，因为老年患者长期使用皮质类固醇的风险也较高。

　　心源性头痛

　　老年人群中，特别是有血管危险因素的患者，劳力性头痛可能是心源性头痛的一种症状。心源性头痛是一种罕见的继发性头痛，患者平均年龄为62岁，其头痛是心肌缺血的一种症状，并且可能是缺血的唯一表现。头痛可以通过剧烈活动立即触发，并且休息后可以缓解；除此之外，患者的头痛特征各不相同。

　　与其他头痛不同，心源性头痛患者的头痛可以通过硝酸甘油缓解，而相比之下，亚硝酸盐衍生物会引起偏头痛发作。心源性头痛患者的头痛可通过冠状动脉血运重建缓解。

　　睡眠呼吸暂停相关头痛

　　12%～18%的睡眠呼吸暂停患者可出现睡眠呼吸暂停相关头痛，这种头痛为早晨发生，并且可随着患者睡眠呼吸暂停的诊治而改善。鉴于睡眠呼吸暂停的患病率随着年龄的增长而增加，因此应该对新发头痛的老年患者进行睡眠呼吸暂停的筛查。在观察性研究中，连续气道正压通气治疗可使49%～90%的此类头痛得到改善。

　　亚急性青光眼所致头痛

　　对于头痛持续时间少于4小时，并且伴有光线不足引发的视觉模糊的老年患者，应怀疑亚急性青光眼的可能。此类患者的平均发病年龄为60岁，光线较暗导致瞳孔扩大，从而暂时性地增加眼压，引起头痛和视觉模糊。

　　亚急性青光眼可导致视神经损伤和渐进性视力丧失，可以通过测量眼压来诊断，周边虹膜切开术是治疗眼压和头痛的有效方法。对于怀疑亚急性青光眼所致头痛的患者，应将其转诊至眼科接受进一步诊治。

　　颈源性头痛

　　颈源性头痛是颈椎任何部分的异常引起的头痛，伴或不伴颈痛。由于退行性颈椎间盘疾病的发病率随着年龄增长而增加，因此推测颈源性头痛在老年人群中应该更为普遍，不过目前尚不清楚老年人颈源性头痛的真实发病率。

　　如果怀疑患者为颈源性头痛，则脊柱影像学检查有助于明确颈椎的疾病。其治疗包括急性治疗和预防性治疗，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、手术、枕神经阻滞等。不过在老年患者中，非药物治疗可能是更安全的替代治疗方法，如物理治疗。

　　药物相关头痛

　　根据国际头痛分类第三版（ICHD-3）测试版的定义，药物过度使用性头痛（MOH）需要满足每个月存在头痛症状≥15天，以及根据药物种类不同，每月使用超过10天或15天，连续超过3个月。如果患者此前有原发性头痛，应当告知患者MOH的风险，并且控制用药天数。如果患者已患有MOH，则需要撤销过度使用的药物方可控制。

　　此外，许多非镇痛药物同样可能和头痛有关，包括硝酸甘油、硝苯地平、双嘧达莫、质子泵抑制剂和选择性血清素再摄取抑制剂。如果患者的头痛与用药的时间相关，则应考虑这种新发头痛是近期用药的不良反应。治疗老年患者的头痛时，也应该考虑到由于肾功能或肝功能减退而引起的药代动力学改变。

　　小结

　　老年人头痛的诊治与年轻人不同，应当时刻记住继发性病因是头痛的一个可能的原因。下表列出了老年患者常见的继发性头痛病因及相应的警示征象，供大家参考。

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