帕金森病当择“时”而治！

　　帕金森病(PD)是常见的神经系统变性疾病，病程通常为15～20年。目前，PD的治疗仍以药物为主，但长期药物治疗易产生各种不良反应，因此，在诊断之初即针对患者制定系统和合理的治疗策略相当重要。

　　A 治疗时机选择

　　旧观点 长期以来，由于未找到可延缓或阻止PD进展的药物，治疗仅以对症为主，且过早治疗常会使患者提前出现运动并发症，加速其生活质量的恶化。因此许多医师认为，只有当PD症状影响患者的日常生活或工作时才应进行药物治疗，即晚治疗优于早治疗。

　　新理念 近年多项研究对上述传统观念提出了挑战。越来越多的学者认为，早治疗比延迟治疗益处更大。

　　首先，许多研究表明，PD患者在疾病早期已存在生活质量下降(>60岁发病者尤其如此)，延迟治疗可能使患者的生活质量长期得不到改善。

　　其次，已有证据表明，与延迟治疗相比，早期治疗可显著改善PD患者的长期运动症状。对早期PD患者提前6-9个月进行多巴胺能治疗，其运动症状的持续改善可显著优于延迟治疗者。

　　最后，一些大型随机双盲安慰剂对照试验[包括司来吉兰与维生素E抗氧化治疗帕金森病(DATATOP)研究、雷沙吉兰早期单药治疗帕金森门诊患者(TEMPO)研究和左旋多巴治疗帕金森病的早期与晚期对比(ELLDOPA)研究]的结果表明，早期积极多巴胺能治疗较安慰剂可显著改善PD进展，且在治疗停止后一段时间(ELLDOPA)或将安慰剂转换为左旋多巴治疗后(TEMPO)亦可达到同样效果。

　　研究者推测出现上述情况的原因可能是，早期多巴胺能支持可避免缺乏多巴胺的基底节通过代偿性反应维持运动功能，从而限制有害代偿机制的发生，促使基底节恢复正常的环路功能。

　　慎重选择 总之，对PD患者进行早期药物治疗需权衡利弊。其优点在于可改善症状并可能使患者长期获益，而缺点是可能过早出现不良反应(尤其是50岁前发病的患者)。但目前多数学者认为早用药优于晚用药，并建议在诊断时或诊断后即开始治疗。

　　B 药物选择

　　目前治疗PD的药物主要作用于多巴胺能系统，分别为左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B抑制剂、儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂(COMT-I)，此外，还有抗胆碱能药物和金刚烷胺。

　　依据疗效排序，最有效的多巴胺能药物是左旋多巴制剂，其次是受体激动剂，再次是单胺氧化酶B抑制剂、盐酸苯海索和金刚烷胺。

　　选药原则 对新诊断的PD患者应遵循以下原则进行药物选择。

　　1. <60岁且症状轻微者应选单胺氧化酶B抑制剂。该类药物可显著改善患者运动症状，并可能具有神经保护作用。使用时无需滴定，一天一次或两次，耐受性良好，不会引起如恶心、低血压或水肿等多巴胺类不良反应，但易引起思维混乱。

　　2. <60岁且有轻至中度运动障碍者，可首选多巴胺受体激动剂作为起始治疗。该类药物可显著改善症状，不易引起运动并发症，且患者耐受性良好。大约50%的患者可单用激动剂维持治疗3年。此外，该类药物还可改善抑郁症状，国外亦有贴剂上市，每日一贴，使用方便。但因该类药物易引起思维混乱和幻觉，>70岁的患者应少用。另外，极少部分患者使用后可出现如病理性赌博、强迫性购物、过度性需求、下肢水肿等不良反应。

　　总之，60岁以下患者应以单胺氧化酶B抑制剂或多巴胺受体激动剂作为起始治疗。当运动症状加重，患者生活质量受影响时则换用或加用左旋多巴制剂;对诊断时运动症状已较重者，可用左旋多巴制剂起始治疗。

　　3. >60岁或伴有认知损害的患者，出现运动并发症的机会小，且使用受体激动剂易于出现精神并发症，因而多选用左旋多巴制剂作为起始治疗。

　　个体化治疗 除遵循上述基本原则选取恰当药物对患者进行初始治疗外，还应强调根据患者具体情况(如疾病严重程度、患者年龄、生活质量、职业及伴发疾病)进行个体化治疗。

　　例如，因长期应用左旋多巴制剂易引起异动症，故55岁前发病的患者多先选用单胺氧化酶B抑制剂或多巴胺受体激动剂;但如果患者的职业需要保持很好的生活状态，也可考虑使用小剂量左旋多巴制剂起始治疗，但加量要缓慢;60岁以后发病的患者，可首选左旋多巴制剂。

　　总之，PD患者的初始治疗是遵循一定原则基础上的个体化治疗。

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（实习编辑：李杏）

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