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Stroke:轻微中风,慢性病越多,治疗效果越差

2021-11-05 10:39:43梅斯医学
核心提示:氯吡格雷是一种原药,在抑制ADP诱导的血小板聚集之前需要进行代谢。然而,个体间对氯吡格雷的反应存在很大差异。

轻微中风(MS)和短暂性脑缺血发作(TIA)往往预示着后续中风的高风险,在中国的脑血管疾病中占很大比例。 CHANCE试验(氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危患者)2和POINT试验(血小板导向抑制新发TIA和轻微缺血性中风)的中国人群中,使用氯吡格雷和阿司匹林联合进行的双重抗血小板治疗(DAPT)被证明可以显著降低MS或TIA患者的早期新发中风风险。 因此,美国心脏协会/美国中风协会指南中关于急性MS和TIA的最新指南推荐氯吡格雷与阿司匹林联合使用。

氯吡格雷是一种原药,在抑制ADP诱导的血小板聚集之前需要进行代谢。然而,个体间对氯吡格雷的反应存在很大差异。

有研究表明,氯吡格雷-阿司匹林治疗在降低复发卒中风险方面的疗效取决于中国人群中细胞色素P4502C19(CYP2C19)功能缺失等位基因的携带状态。相反,最近POINT的一项子研究发现,CYP2C19功能缺失携带状态与治疗组的结果没有明显的相互影响。

未能证实CHANCE试验的结果可能是由于CYP2C19基因型只能解释对氯吡格雷药效学反应的一部分,一些临床因素如肥胖、胰岛素抵抗等也有促进作用。

Angiolillo等人最近报道了一个简单的工具,用于识别服用氯吡格雷的高血小板反应性(HPR)的患者,这些患者发生不良缺血事件的风险增加。

年龄、体重指数、慢性肾脏病、糖尿病和基因分型(ABCDGENE)是一个经过验证的量表,包含5个独立的HPR预测因素:4个临床因素(年龄>75岁、体重指数>30 kg/m2、慢性肾脏病[肾小球滤过率<60 mL/minute]和糖尿病)和1个基因因素(CYP2C19等位基因)。 在截止值≥10的基础上,ABCD-GENE评分在心肌梗死患者的外部临床验证队列(FAST-MI数据集)中显著区分了事件的高风险和低风险患者。 由于ABCD-GENE评分的数据是在心肌梗死队列中得出和验证的,因此需要将该评分应用于卒中患者。种族差异可能也很明显,中国队列中CYP2C19功能缺失等位基因的流行率较高。因此,在中国MS/TIA患者中,ABCD-GENE评分的适当截止值值得探索。

利用CHANCE试验的数据,天坛医院的Liye Dai等人,应用ABCD-GENE评分,研究MS或TIA患者的适当价值。

他们在CHANCE试验(氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危患者)的后期分析中,对所有参加该研究的患者计算了ABCD-GENE评分。通过使用建议的截止值10,患者被分层为血小板反应性高或不高的高风险。我们进一步将ABCD-GENE评分分为0至5分、6至24分和>24分,以研究该量表在临床应用中的分界值。3个月后的卒中复发被认为是主要结果。

在总共2923名轻微卒中/短暂性脑缺血发作患者中,有2273名(77.76%)ABCD-GENE评分<10,650名(22.24%)患者ABCD-GENE评分≥10。

与单独使用阿司匹林相比,在ABCD-GENE评分<10和ABCD-GENE评分≥10的患者中,氯吡格雷-阿司匹林疗法对卒中复发的危险比(95%CIs)分别为0.70(0.54-0.91)和0.76(0.46-1.24)。

按ABCD-GENE评分0至5、6至24和>24进行分层分析,氯吡格雷-阿司匹林疗法对卒中复发的危险比为0.57(95% CI,0.38-0.85)、0.78(0.58-1.06)和1.20(0.44-3.28)(趋势的P值=0.0052)。

该研究的重要意义在于发现了:在中国轻微卒中/短暂性脑缺血发作人群中,ABCD-GENE评分较高的患者,氯吡格雷-阿司匹林治疗的疗效下降。该研究表明,CYP2C19基因型和临床危险因素可以通过ABCD-GENE评分来综合估计氯吡格雷-阿司匹林治疗的疗效。

原文出处:

Dai L, Xu J, Yan H, et al. Application of Age, Body Mass Index, Chronic Kidney Disease, Diabetes, and Genotyping Score for Efficacy of Clopidogrel: Secondary Analysis of the CHANCE Trial. Stroke. Published online October 20, 2021:STROKEAHA.120.033049. doi:10.1161/STROKEAHA.120.033049

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