脑梗死是老年人常见缺血性脑血管病

　　脑梗死是老年人中的常见缺血性脑血管病，并可使部分病人致残而丧失劳动力及生活不便，但通过合理的治疗和康复训练， 大部分病人是可以康复或基本康复的。

　　[ 病因]

　　脑梗死的发病原因有如下两种：

　　1.血栓形成：由于脑动脉硬化管腔狭窄，导致血流减慢血栓形成。其好发于大脑中动脉分支，如豆纹动脉等处。

　　2.栓子引起：经病理解剖研究发现，近50%的脑梗死是由栓子所引起,但临床检出率仅有6%—20%，其中最常见的是心源性的(心房纤颤、心肌梗死、心脏瓣膜病、心内膜炎、心脏扩大、心力衰竭等)，占45%，其余5%可能来自动脉粥样硬化碎斑块脱落、动脉炎性栓子及脂肪栓及气栓等。

　　脑血栓形成和脑栓塞，虽然可由不同的病因引起，但病理生理上均造成脑血管闭塞，引起脑缺血改变，因此在处理方面基本 上是相同的。

　　[诊断]

　　1.临床表现

　　(1)血栓形成者，多见于有动脉粥样硬化、高血压病、糖尿病等疾病的中老年患者;而栓子所致者，常有栓子来源的疾病的征象，如心脏疾病，尤其是心房颤动、心脏瓣膜疾病等。

　　(2)血栓形成者，先前常有短暂性脑缺血发作，如头晕、眩晕、一侧肢体无力等，起病缓慢，常在睡眠或安静时发生;而由栓子所致者，多无前驱症状、发病急骤，在数分钟内发展至高峰。

　　(3)较少有严重的意识障碍和颅内高压等全脑症状，主要是局灶性脑功能缺失的征象，依据受累血骨部位不同而异：如颈内动脉闭塞的同侧单眼失明或/及Horner氏综合征，对侧偏瘫;大脑中动脉闭塞时对侧完全性偏瘫、感觉障碍、同侧偏盲等;小脑后下动脉的闭塞出现眩晕、恶心呕吐、声音嘶哑、吞咽困难、同 侧Horner氏综合征，共济失调，同侧面部浅感觉减退和对侧肢体的浅感觉减退或轻度偏瘫。

　　(4)如系栓子所致，除脑部征象外，尚可见到皮肤、粘膜、 视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。

　　2.实验室检查

　　(1)心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。

　　(2)头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影;梗塞范围较广者可在发病2—3日后出现中线波移位，持续约2周。

　　(3)脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况。

　　(4)脑CT及核磁共振检查可显示脑梗塞的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。

　　治疗

　　1.一般处理

　　(1)卧床休息、吸氧：脑栓塞及重症脑血栓形成患者的急性期多有较严重的脑部缺血缺氧，故原则上最初几天内保证患者卧床休息，头部放平，床头不易抬高，禁用冰袋，并予以间断吸氧。

　　(2)密切观察生命体征：严密监测血压、脉搏、呼吸，最好使血压保持在正常数值或稍偏上水平，防止血压过低，以免病情继续发展。对低血压者可服利他林10mg或咖啡因0.02g，每日2-3次。

　　(3)注意保持呼吸道通畅：急性脑血管病，极易发生呼吸道感染，且常加重病情，甚至危及生命，因此，必须注意防止呼吸道感染。

　　(4)及时做心电图检查：注意心脏情况及脑心综合征的发生，并予及时处理，结合病情进行脑CT检查。

　　2.扩血管疗法

　　扩张血管药物治疗缺血性脑血管意外一直是个有争议问题。 不主张应用者认为扩血管药物可引起盗血综合征，可使颅内压升高加重脑水肿;而主张应用者则认为早期使用血管扩张剂有益无害，因为盗血现象临床上并不多见，主要见于严重大面积脑梗死急性期，多数脑梗死在使用扩血管药后使脑血流改善。综上所述，扩血管疗法应该因病因而异，在下列情况下可以使用：

　　(1)病程在一周以上脑水肿已消退，病情平稳时可以使用。

　　(2)病情轻、梗死面积小，不伴有高颅压的脑梗死发病后即可使用。

　　病情较重、梗死面积较大，有脑水肿者不用血管扩张药。缺血性脑血管病常用的扩张血管药物有川芎嗪、丹参液、盐酸罂粟碱等。

　　3.脱水疗法

　　对病情较重、梗死面积较大，有意识障碍全脑症状的脑水肿 表现的脑梗死，应使用脱水剂25%甘露醇250ml静脉点滴，每日2次，连用3—5天，既可高渗脱水，又可扩容改善脑循环。但对有心功能不全者，通常选用速尿或利尿酸钠等利尿剂进行脱水治疗。

　　4.抗粘疗法

　　缺血性脑血管意外患者常有不同程度的血粘稠度增高，当发生脑梗死时毛细血管血流变慢瘀滞，全血粘度可增加10—20倍。 红细胞与血小板聚集形成微血栓。血液稀释疗法可逆转这一现象，使脑血流量增加，改善供血供氧，促进侧支循环，具体措施有：

　　(1)低分子右旋糖酐250—500ml静滴，每日一次，7-10天为一疗程，具有扩容及防止红细胞聚集及利尿脱水作用。其减少红细胞聚集、增加血量，对治疗早期脑梗死和脑供血不足以及预防梗死扩展加重，均有良好的效果，一般无副作用，但对心力衰竭患者慎用;对糖尿病患者用含盐低分子右旋糖酐;对有过敏者用706代血浆。

　　(2)小剂量阿斯匹林，每日口服50-100mg，以抑制血栓素 (TxA2)，而发挥抗血小板聚集作用。近年来越来越多的研究表明，血小板在动脉血栓形成与血管壁粥样硬化的发展中均起重要作用，TxA2在血小板内形成，具有血小板聚集和血管收缩作用，从而增进血小板在活体内凝块。

　　5.抗凝与溶栓疗法

　　由于抗凝疗法效果不肯定，有时尚可发生出血性并发症，特别是脑出血可危及生命，尤其是老年患者更易引起出血并发症,故已很少应用。至于溶栓疗法迄今仍有争议，欧美学者多数持否 定态度，日本学者多数主张应用，国内学者意见也不统一,我们的意见对老年脑梗死患者不宜应用。

　　6.激素疗法

　　可作为重症脑梗死的一种辅助疗法，它能减轻间质性脑水肿及脑血管痉挛，改善意识状态(淡漠无力等)，帮助语言和瘫痪肢体功能恢复。但对血压高者应慎用。开始应用地塞米松5-10mg，每日2次，3-5天后改用强的松10mg每日2次口服，以后每周减少5mg，至撤完为止。

　　7.钙离子阻滞剂

　　新近研究证实，钙离子阻滞剂通过阻滞钙离子内流，抑制脑血管痉挛，在脑血流阻断后能防止缺血低灌注状态，使神经障碍得以显著改善。尼莫地平是一种对脑血管病变非常有效的钙离子阻滞剂，可用于防治脑缺血，降低脑梗死的死亡率，改善神经障碍，降低残疾程度，而副作用较少，应推广使用。

　　8.自由基清除剂

　　脑缺血时自由基即升高，12-24小时升高最明显。脑缺血时引起神经细胞损害的原因有两个：一是葡萄糖有氧代谢中断，能源耗竭导致细胞水肿坏死;二是大量自由基蓄积造成一系列神经细胞损害，因此，应使用自由基清除剂。

　　(1)过氧化物岐化酶(SOD)：有消除自由基作用，并有阻止自由基产生的连锁反应，该药国内已投人生产。

　　(2)维生素E：具有竞争性抗自由基作用，因为维生素E对氧敏感，极易氧化，而使之消失。

　　(3)维生素C：也有一定的抗自由基作用。

　　9.脑代谢活化剂

　　在脑代谢障碍时，脑代谢活化剂能促进神经功能恢复，并改善临床症状，提高生存率，降低致残程度。当发生严重缺血时，受损区的ATP很快耗竭，能量代谢停滞，导致脑细胞坏死。脑代谢活化剂可提高脑细胞对氧和葡萄糖的利用率与代谢，以改善神经功能障碍。故急性或慢性脑血管病、出血与缺血性脑血管病

　　均可采用多种脑代谢活化剂。

　　(1)能量合剂：10%葡萄糖液500ml，ATP40-60mg，辅酶A100—200u，细胞色素C 30mg，胰岛素8u，维生素B6 160mg，10%氯化钾10ml，每日静滴一次。

　　(2)脑复康：脑复康能促进ATP转换，脑复康又是维生素

　　B6的衍生物，能促进葡萄糖吸收，促进γ氨基酸的利用。

　　(3)脑活素：脑活素含多种氨基酸，均能通过血脑屏障，用于脑血管病。以5-10ml加入100—200ml生理盐水中静滴，每日一次，亦可肌注，10-15天为一个疗程。

　　10.病因治疗

　　对脑梗死患者应特别重视寻找病因，必须早期积极处理，才能减轻脑损害和预防再发。

　　(1)心源性栓子：心功能不全、心律失常等不但可因心搏出量降低而加重脑损害，应进行相应的治疗外，还必须注意到心力衰竭、心房颤动、二尖瓣狭窄、房间隔缺损、感染性心内膜炎、 心脏粘液瘤等可能是栓子的来源，应在脑梗死稳定后，全身情况 允许情况下，择期进行治疗。

　　(2)脂肪栓子：对骨折病人所致的脂肪栓塞的处理，可用低分子右旋糖酐500ml静滴，或5%碳酸氢钠200—300ml静点，每日1—2次。有人主张用小剂量肝素10-50mg，每6-8小时一次。

　　(3)气栓：气栓可由静脉输液或外伤、减压病等所致，其处理方法为取头低位，左侧卧位。如为减压病，可用高压氧舱治疗。

　　11.中性治疗

　　对一时难以除外脑出血者，给予中性治疗，其处理原则为：

　　(1)既不用扩张血管、扩容或活血化瘀药，也不用止血药。

　　(2)选用脱水剂降低颅内压。

　　(3)选用适当的抗自由基药物以减少缺血性损害。

　　(4)应用细胞活化剂以促进脑功能恢复。

（实习编辑：谭勇）

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