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【最全总结】盘点常见的14种继发性头痛,严重的会致命

2019-11-22 00:00:03医学界
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核心提示:临床医生需要引起格外重视。

  头痛是成人来急诊室就诊常见原因。几乎2/3的患者属于原发头痛,如偏头痛、丛集头痛以及紧张头痛。在急诊评价头痛患者时,医生必须首先判定头痛是原发头痛还是有某些潜在的病因。

  在继发性头痛中,最应关注的是那些表现为爆炸性、使患者衰弱的或“霹雳性”头痛,有许多患者将这种头条描述为“一生中最严重的头痛”。遇到这种头痛时,第一要排除以下这14种情况。

  

  1 蛛网膜下隙出血

  典型的蛛网膜下腔出血会表现为霹雳性头痛,漏诊概率不大,但某些蛛网膜下隙出血患者头痛没有那么严重,很容易漏诊。

  所以对患者来讲,任何不同寻常的头痛,特别是伴有颈部疼痛或项强,应高度怀疑蛛网膜下隙出血的可能。评估包括头部CT,如果CT阴性,应进行腰穿检查。

  2 其他颅内出血

  脑实质内出血可与蛛网膜下隙出血表现相似。如果血液进入脑脊液,可引起脑膜刺激和颈项强直。局灶性神经科体征包括痫性发作和精神改变,一般根据血肿的大小和部位表现。

  硬膜外和硬膜下血肿也可表现为头痛,常发生在脑外伤后。一定要详细询问病史,因为相关外伤可能发生在硬膜下血肿发生很久以前。

  还有应用抗凝治疗的新发的头痛患者,尤其是是老年患者,要注意颅内出血。

  3 脑静脉系统血栓(CVT)

  CVT临床表现取决于血栓的大小和位置,最常见的症状是头痛,可以是经历几天的亚急性头痛或更突然的“霹雳性头痛”。

  大的深静脉血栓会引起高颅压,导致视力模糊、恶心/呕吐、体位性头痛和偶尔第6对颅神经麻痹。病情进展的患者会出现亚急性精神状态改变和昏迷。小的皮层静脉血栓可表现为局灶性神经科体征或痫性发作。

  CVT的危险因素与其他静脉血栓相似,包括感染、恶性肿瘤、口服避孕药、怀孕/产后和高凝状态病史。

  在头部强化CT上,CVT的典型表现是“空△征”,即当窦汇不能充满造影剂时,呈现的是一个空三角影像。该征象阳性率为25%-30%,但更常见的是CT表现为非特异性局灶性或广泛性水肿、脑回强化或大脑镰/小脑幕强化。诊断依靠MRV或CTV上脑静脉系统的影像学表现。

  对CVT患者进行抗凝治疗是安全的并可改善预后,使用抗凝剂的情况下,死亡率为5%~10%。

  4 脑膜炎

  有发热、颈项强直、脑膜刺激征或意识改变伴有头痛,应考虑脑膜感染或脑膜炎。

  遗憾的是,这些表现可能会很轻。

  在一项细菌性脑膜炎的研究中,仅44%的患者表现为典型的发热、颈项强直和意识改变三联征。然而,95%的患者至少有下列体征和症状中的两项:头痛、发热、颈项强直和意识改变。某些患者表现为孤立的头痛。

  在急诊室,应首先排除脑膜炎的感染性病因,包括细菌、病毒、真菌和分枝杆菌。这可通过血培养和腰穿查脑脊液(CSF)实现。

  脑膜炎也可由非感染性病因引起,表现为头痛、伴有或不伴有发热。非感染性脑膜炎的病因包括软脑膜恶性肿瘤转移、全身自身免疫性疾病或药物治疗(非类固醇类抗炎药、静注人免疫球蛋白、鞘内注射化疗药物等)。

  5 头颈部动脉夹层

  颈动脉和椎动脉夹层常伴有头部和颈部疼痛,但不是所有的。

  在一项研究中,245例患有颈部动脉夹层的患者中仅8%表现为头痛和(或)颈部疼痛。在这组病例中,所有患者的疼痛均不同于其以往的头痛。

  虽然对每一个新发头痛都进行广泛检查排除夹层有一定困难,但至少应将其放在鉴别诊断中。

  建议对于一个在其他方面难以解释的急性或霹雳性头痛,或新发的进行性头痛伴有颈部疼痛、Horner征、颅神经麻痹、单眼视力丧失(一过性黑矇)或其他神经局灶性体征的患者,应进行动脉夹层方面的检查。

  之前颈部的外伤史,甚至非常小的外伤,如颈部脊柱按摩推拿或玩过山车造成的颈椎过屈伸损伤,会增加对动脉夹层的怀疑。

  6 缺血性卒中

  缺血性卒中后,头痛不是不常见,尤其是大范围卒中。

  如果患者有偏头痛病史,缺血性卒中可能会触发一次典型的偏头痛发作。这会使诊断具有很大的挑战性,因为偏头痛患者一般将神经科症状作为偏头痛先兆。

  但典型的偏头痛患者合并一个新的或改变的神经科先兆时,要考虑缺血性卒中或其他局灶性神经科损伤的可能性。

  7 可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)

  可逆性脑血管收缩综合征是以突然严重霹雳性头痛伴有Willi动脉环及其分支血管狭窄为特征。本术语代表一组疾病包括 Call-leming综合征(可逆性脑血管收缩综合征)、良性中枢神经系统血管病、产后血管病、药物诱导的血管痉挛、偏头痛性血管痉挛和偏头痛性血管炎。

  头痛常常持续数分钟到几小时,几天至几周后可复发。由于血管收缩,大多数患者有神经科局灶性功能缺失,1/3患者有痛性发作。CSF正常或接近正常(蛋白<80mg/dL, WBC<10cells/mm3),可有轻度血沉增快。

  RCVS诊断的黄金指标是常规血管造影可显示多灶性节段性血管收缩,发作12周内可逆,MRA或CTA是一线影像学检查。

  有一些病例报道提示钙通道阻滞剂如尼莫地平可能会对患者有益,但还没有良好设计的试验来进一步探索。

  8 低颅压头痛

  当脑脊液(CSF)减少时,患者会出现直立性头痛,在直立时加重在平卧时减轻,低颅压头痛常为双侧或全头搏动性(也不总是这样)头痛。

  患者也可表现为霹雳性头痛并且偶尔只在用力时出现。可有一系列伴随症状,其中许多也与体位有关的直立时加重,这些症状包括头晕、听力改变伴有声音被蒙住的感觉(由于第8对颅神经受牵拉或外淋巴压力改变)、视力模糊、意识水平下降(由于间脑受压)、共济失调或其他步态异常(由于后颅窝和脊髓受压)。

  脑脊液减少可由于血容量减少、脑脊液过度分流或脑脊液漏引起。近期腰穿史、硬脊膜外和(或)脊髓手术或交通肇事提示持续性外伤性脑脊液漏。自发性脑脊液漏可通过薄弱的脑膜憩室或薄弱的硬膜,并可伴有结缔组织病。

  头部CT通常没有显著改变,虽然有时会发现硬膜下积液。在MRI上,典型的表现包括硬脑膜强化、小脑扁桃体下移(很像Chiari Ⅰ畸形)、颅后窝饱满、脑室变小和硬膜下积液 (常常为双侧)。

  腰穿对诊断不一定是必需的,但当进行腰穿时,开放压是正常或低的,脑脊液蛋白浓度会正常或高的。可发生脑脊液细胞增多(WBC 10-50cells/mm3,很少高至 220cells/mm3)。

  大多数低颅压头痛是自限性的,卧床休息会好转,咖啡因会增加脑脊液的摄取缓解头痛(咖啡因可阻断腺苷受体,使颅内血管收缩,增加脑脊液压力和缓解头痛。可用安钠咖500mg,皮下或肌内注射,或加入500~1000mL乳化林格液缓慢静脉滴注)。

  然而,持续性头痛需要通过麻醉进行硬膜外血贴疗法 (用自体血15-20mlL缓慢注入腰或胸段硬膜外间隙,血液从注射点上下扩展数个椎间隙,可压迫硬膜囊和阻塞脑脊液漏出口,迅速缓解头痛,适于腰穿后头痛和自发性低颅压头痛,有效率达97%)。

  严重或持续性头痛的病例要CT脊髓造影进行进一步评价,以确定可行外科修补术的漏出点。

  9 高血压危象和可逆性后脑部脑病综合征(PRES)

  在一项50例高血压危急情况(血压高于 180/110mmHg)患者的研究中,两个最常见的主诉是头痛(42%)和头晕(30%)。高血压危象时,也有终末器官受损的证据,如卒中、高血压性脑病或急性肺水肿。

  一名头痛并有血压明显增高的患者会给诊断带来困难。严重的高血压可能会造成头痛,但严重的头痛也可导致继发性血压升高。此外,患者可能有潜在疾病,如出血或缺血性卒中,可伴有头痛和血压升高。如果是缺血性卒中可能会更麻烦,因为降压会使脑缺血加重。

  在试图降血压之前,应仔细进行神经科检查,以查找缺血性卒中的证据。

  可逆性后脑部白质脑病,也称为可逆性后脑部脑病综合征(PRES),该病为优先累及后脑白质(包括枕叶和小脑)的血管源性水肿。症状包括头痛、恶心/呕吐、痫性发作、意识状态改变,有时会有另外一些局灶性神经科体征,如双侧视力丧失。这个名字有点误导,因为PRES不一定必须是后部、可逆或局限于白质。PRES可由高血压性脑病引起,也可由产前子痫/子痫引起。诊断PRES时,MRI比CT更敏感。

  10 垂体卒中

  垂体卒中发生于垂体肿瘤(常常是良性肿瘤)自发出血或肿瘤长得太快供血供不上时引起垂体梗死,患者表现为突发严重头痛,很像蛛网膜下隙出血。患者会伴有恶心、视力丧失或视物双影。偶尔患者会有意识改变或肾上腺功能衰竭。头部CT显示与急性出血一致的改变,但会漏掉非常小的出血或梗死。如果怀疑垂体卒中而CT阴性,应考虑行 MRI检查。

  11 特发性颅内高压

  典型的患者为肥胖女性每天严重的搏动性头痛,每次持续几小时并可使患者从睡眠中痛醒。患者可伴有恶心/呕吐、短暂的视觉模糊或视觉丧失(由于视盘水肿)。视野中闪光和亮点或水平复视。患者可伴有耳鸣,这种耳鸣与患者的脉搏节律一致。

  12 脑震荡后头痛

  继闭合性颅脑损伤,脑震荡后头痛很像偏头痛或紧张性头痛。有时脑震荡后头痛是一组症状的一部分,包括颈部疼痛、头晕、认知障碍和精神/躯体症状,比如易激惹、焦虑、抑郁、疲劳或睡眠紊乱。

  13 三叉神经痛

  经典的三叉神经痛表现为沿三叉神经一支或更多分支突发剧烈、尖锐、戳刺性疼痛。这些发作持续1秒至2分钟,常常由刺激某些 “扳机点”而触发。咀嚼、谈话、刷牙、冷风或非常轻的碰触都可触发突发的疼痛。

  14 青光眼

  急性青光眼可表现为头痛伴有眼部不适,也有报道亚急性闭角性青光眼以头痛为主诉。如果未被认识和正确处理,都会导致受累眼视力永久性丧失。

  如果在黑暗环境中患者突发头痛,应考虑青光眼,因为当从明亮的环境进入到黑暗环境,瞳孔突然扩张可能会阻塞前房的流出道,导致突然的眼内压增高。

  患者会主诉突然单侧严重头痛和眼部不适,伴有受累眼视力模糊和“青光眼晕轮"。受累眼常常发红伴有瞳孔(形态可能不规则)中度扩大、对光反射缓慢,并可有角膜雾蒙蒙,可有恶心和呕吐。最好请眼科会诊。

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