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带状疱疹后神经痛怎么治?一张表说清楚

2019-10-14 00:00:03医学界
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核心提示:合理用药是治疗的关键!

  带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒,经再激活引起的感染性皮肤病

  典型的临床表现为发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状,患处皮肤自觉灼热或神经痛,触之有明显的痛觉敏感,也可无前驱症状即发疹。

  神经痛为主要症状,可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现,疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛,常伴有烧灼感,多为阵发性,也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。

  

  1 带状疱疹期的镇痛治疗

  对于轻中度疼痛,考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多。

  对于中重度疼痛,使用阿片类药物,如吗啡或羟考酮,或治疗神经病理性疼痛的药物(如加巴喷丁、普瑞巴林)。

  带状疱疹期间重度急性疼痛是发生带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)的危险因素,联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛,而且能减少PHN发生。

  2 PHN治疗

  PHN是指带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛,是带状疱疹最常见的并发症。

  它是一种神经病理性疼痛,可表现为持续性疼痛,也可缓解一段时间后再次出现。疼痛部位通常比疱疹区域大,常见于单侧胸部、三叉神经(主要是眼支)或颈部。PHN患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。

  PHN治疗目的是尽早有效地控制疼痛,缓解伴随的睡眠和情感障碍,提高生活质量。药物治疗是基础,应使用有效剂量的推荐药物,药物有效缓解疼痛后应避免立即停药,仍要维持治疗至少两周。

  目前推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂、三环类抗抑郁药和5%利多卡因贴剂,二线药物包括阿片类药物和曲马多。

  药物名称:加巴喷丁

  药物特点:第1代钙离子通道调节剂,呈非线性药代动力学特征,生物利用度随剂量升高而降低,疗效存在封顶效应用法用量:口服起始剂量为300mg/d,需要数周缓慢滴定至有效剂量,常用有效剂量为900~1800mg/d

  注意事项:肾功能不全患者应减量。为避免嗜睡和头晕的不良反应,应遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则

  药物名称:普瑞巴林

  药物特点:第2代钙离子通道调节剂,能够缓解PHN、改善睡眠和情感障碍,起效快,呈线性药动学特征,疗效可预估,不存在封顶效应

  用法用量:口服起始剂量为150mg/d,可在一周内增至300mg/d,最大剂量是600mg/d

  注意事项:同加巴喷丁

  药物名称:阿米替林

  药物特点:三环类抗抑郁药,通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取,阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体,调节疼痛传导下行通路,发挥镇痛作用。药物起效慢

  用法用量:首剂应睡前服用,每次12.5~25mg,根据患者反应可逐渐增加剂量,每日最大剂量150mg

  注意事项:有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用,青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用

  药物名称:5%利多卡因贴剂

  药物特点:阻断电压门控钠离子通道,减少损伤后初级传入神经的异位冲动,从而减少PHN患者痛觉。起效快(≤4h)

  用法用量:疼痛区域1~3贴,1贴最多12h

  注意事项:使用部位皮肤反应,如瘙痒、红斑和皮炎

  药物名称:曲马多

  药物特点:作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象,但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显

  用法用量:起始剂量每次25~50mg、每日1~2次,每日最大量400mg

  注意事项:应注意选择控缓释制剂。不与5-羟色胺药物同时使用。不良反应与剂量相关,包括恶心、呕吐、头晕、便秘等

  阿片类镇痛药(如吗啡、羟考酮、芬太尼等)可有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏,但需考虑到滥用风险和耐药的产生,该类药物推荐作为二线治疗药物。

  阿片类药物治疗PHN时应遵循小剂量起始、定期评估疗效和安全性、一般使用不超过8周、严格选择控缓释剂型等。

  此外,神经营养类药物对缓解神经炎症与神经痛也有一定帮助,常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等,口服或肌内注射。

  总之,PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素,如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用风险等。

  药物选择应个体化,单一药物治疗疼痛不能缓解时应考虑联合用药,选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。

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