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神经痛如何处理?专家带你一文读懂

2019-06-10 00:00:03医学界
核心提示:神经病理性疼痛(Neuropathic Pain, NP),是指由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛。

  神经病理性疼痛(Neuropathic Pain, NP),是指由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛。神经病理性疼痛在临床上十分常见,临床上最常见的4种分别是:

  带状疱疹后神经痛

  Post herpetic neuralgia, PHN

  痛性糖尿病周围神经病

  Painful diabetic neuropathy, PDN

  三叉神经痛

  Trigeminal neuralgia, TN

  中枢性疼痛

  Central pain, CP

  目前神经病理性疼痛的患病率为7%-8%,且PHN和PDN发病率处于逐年增加态势。NP不仅使患者感到疼痛不适,更影响了患者社会心理功能,大大降低了患者的生活质量。

  在第十二届中国医师协会神经内科医师大会上,来自华南理工大学第二附属医院/广州市第一人民医院的神经内科潘小平教授就NP及其伴随的情感障碍和焦虑抑郁展开了共识详解,从临床特点、疼痛机制、评估诊断、诊断依据和治疗原则几个方面进行了深入讨论,笔者特此将分享整理后与各位分享。

  

  01 与众不同的痛

  NP的临床表现多样,多数病程超过3个月,可表现为痛觉超敏、痛觉过敏以及自发性疼痛。在性质上可表现为电击样、针刺样、烧灼样甚至瘙痒感等不典型疼痛。此外,NP与一般躯体性疼痛最大的区别在于NP患者普遍存在睡眠及情绪障碍:与疼痛相伴出现的症状常有入睡困难、多梦早醒,焦虑抑郁、自我贬低等认知异常。

  一项包含欧洲五国的健康调查显示,与其他慢性疼痛患者相比,NP患者疼痛伴失眠、焦虑和抑郁的比例明显更高,且具有统计学差异。此外,有些患者还会出现食欲减退、体重减轻和闭经等躯体症状。疼痛严重者尤其会伴有严重的自主神经损害症状:如大汗、偏身出汗、面色潮红、脉快、腹泻便秘等。NP不仅困扰着患者的日常生活,更因单纯治疗疼痛效果不佳,造成了不可避免的依从性差和反腐就诊,直接增加了患者的医疗费用

  面对如此重大的疾病负担,科学家也对这种“异于常痛”的特殊疼痛进行了机制的研究。目前认为脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元兴奋性异常升高或突出传递增强是NP产生的关键,外周敏化和离子通道异常共同参与了疼痛的发生。

  02 特殊症状,特殊的评估诊断模式

  由于NP患者长期处于持续疼痛-焦虑/抑郁-睡眠障碍的恶性循环中,对于NP的评估应在病史、查体和辅助检查三个方面仅仅围绕循环中三个要素进行。IASP 2008年推荐的神经病理性疼痛诊断标准为:

  痛位于明确的神经解剖范围。

  病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病。

  至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。

  至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。

  符合上述A-D项标准为肯定的神经病理性疼痛;符合上述第A、B、C或D项标准为很可能的神经病理性疼痛;符合上述第A和B项标准,但缺乏辅助检查的证据为可能的神经病理性疼痛。

  若发现可疑抑郁症状,应及时以量表形式进行初步评估和筛查;对于确定NP伴抑郁患者,在诊治随访过程中进行重复筛查非常必要,对于中重度抑郁障碍患者,必要时应及时转诊精神心理卫生专科进行进一步的诊断和治疗。

  03 长期综合的个体化治疗更有益于控制NP

  由于NP是一个持续的慢性过程,病情极可能出现反复,更加需要长期的、以药物为基础,联合多种手段的综合个体化治疗。

  在治疗原则上,需要做到早期干预,积极对因治疗,在缓解疼痛和伴随症状的同时促进神经修复,兼顾神经病理性疼痛和抑郁的双重治疗,从而帮助患者恢复机体功能,降低复发率并提高生活质量。

  药物治疗目的在于缓解疼痛的同时治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。在药物选择方面,应首先评估疼痛性质,同时结合药物疗效、安全性和患者的共患病及合并用药情况而决定。

  2010年国际疼痛研究学会(IASP)和欧洲神经病学会联盟(EFNS)最新版指南关于治疗神经病理性疼痛的推荐如下:

  一线药物

  包括钙离子通道调节剂(如普瑞巴林、加巴喷丁)、三环类抗抑郁药和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制药(Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor, SNRI)。

  二线药物

  包括阿片类镇痛药和曲马多。其他药物包括其他抗癫痫药(如拉莫三嗪、托吡酯)、NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。

  此外,局部利多卡因可作为PHN的一线治疗用药,卡马西平可作为TP的一线用药;针对患者普遍存在的睡眠障碍,可予以唑吡坦及艾司唑仑等镇静类药物对症处理。

  非药物治疗

  建议以包括认知行为疗法、暗示疗法、催眠疗法等心理干预以及以针灸为代表的传统医学治疗共同提高患者随诊治疗的依从性、改善自主神经症状。

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柳四新主任医师 长沙市第一医院

擅长领域:神经系统疾病的诊治和脑血管病神经介入治疗