头晕门诊诊断难，教你“5招”避开误诊误治

　　头晕/眩晕与病因之间存在着复杂的关系（图1.），头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和中枢性。中枢性在病因中所占的比例不足10％，作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更少，但目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致。

　　如果不想误诊误治，作为神经科医生，首先要记住这“5招——3不要2要”：

　　■不要再把病人诊断为VBI

　　■不要轻易把病人诊断为PCI或缺血性头晕/眩晕

　　■不要把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与头晕/眩晕生拉硬扯到一起

　　■要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕/眩晕病因诊断中的价值

　　■要认识到TCD是不能诊断脑供血不足的

　　为什么是这“3不要2要”呢？本文带你一一剖析。

　　1

　　观念落后，概念混乱

　　后循环缺血（PCI）只包括后循环TIA与后循环脑梗死。号召不再使用：椎基底动脉供血不足（VBI）。VBI与PCI存在着许多不同，如图2所示：

　　2

　　误用、滥用经颅多普勒超声（TCD）

　　在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声（TCD），而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断。门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做过TCD的。

　　病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不足。

　　那么问题来了：TCD能诊断脑供血不足吗？

　　答案是：不能！

　　但麻烦的是：有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足，看到这样报告就认为TCD能够诊断脑供血不足。

　　更严重的是：写脑供血不足TCD报告的操作者不懂TCD是不能诊断脑供血不足的，如果知道的话这个技术员就不会这样下诊断了。

　　临床医生常常看到的还是这样的TCD报告：①血流速度增快提示脑动脉痉挛；②血流速度减慢提示脑供血不足。

　　血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对？这里至少模糊了三个概念：①动脉内血流速度；②动脉内血流量；③脑血流量

　　血流速度不等同于通过血管的血流量：①血流速度=单位时间内红细胞流动的距离（cm/s）；②通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积（ml/s）。

　　在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比：①血流速度快——血流量大；②血流速度慢——血流量小。

　　未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量。

　　难道流过该动脉的血流量反而减少？其实，是因为通过血管的血流量不等同于脑血流量。一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量，脑血流量下降可以通过以下检查得知：CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET。动脉内的血流量下降，未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降（如图5，图6所示）。

　　3

　　臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系

　　1颈椎骨质增生

　　从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人，颈椎-X片报告上常出现的诊断有：颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等。这些病人自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”

　　其实，颈椎骨质增生压迫椎动脉少见，且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因（如图7所示）。颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确，起码不是后循环缺血的病因。

　　2腔梗

　　在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话可能就是“我有脑梗”或“我有腔梗”，然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧。

　　一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪。

　　腔梗的临床表现如下，没有一条写着单纯头晕或眩晕！

　　①纯运动性卒中；

　　②纯感觉性卒中；

　　③共济失调性轻偏瘫；

　　④感觉运动性卒中；

　　⑤构音不全手笨拙综合征。

　　3脑动脉狭窄

　　现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区，过分依赖辅助检查，而忽视了问诊！

　　总结全文：看完明白为什么是“3不要2要”了吗？最后再重复一遍：

　　? 不要再把病人诊断为VBI

　　? 不要轻易把病人诊断为PCI或缺血性头晕/眩晕

　　? 不要把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与头晕/眩晕生拉硬扯到一起

　　? 要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕/眩晕病因诊断中的价值

　　? 要认识到TCD是不能诊断脑供血不足的

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