睡眠呼吸暂停：不可忽视的脑卒中危险因素

　　人生大约有1/3时间在睡眠中度过，睡眠时机体处于低代谢状态，使体力和精力得以恢复。然而有些疾病却在睡眠中悄然发生，睡眠呼吸暂停综合征（SAS）就是其一。目前多项研究显示，其与脑卒中的发生关系密切，睡眠呼吸暂停综合征是导致脑卒中疾病的独立危险因素。因此，“鼾声四起”未必是睡眠好的表现，也许它会成为我们健康的“杀手”。

　　什么是睡眠呼吸暂停综合征？

　　SAS指每晚7h睡眠中呼吸暂停或低通气反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气发作≥5次/h。临床上分为三种类型：中枢型睡眠呼吸暂停综合征（CSAS）、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、混合型睡眠呼吸暂停综合征（MSAS），这三种类型中以OSAS最常见。

　　睡眠呼吸暂停综合征的危险因素有哪些？

　　①　肥胖：超过标准体重20%或以上，体重指数（BMI）≥25kg/㎡。

　　②　年龄和性别：成年后随年龄增长患病率增加，男性多于女性。

　　③　疾病史：上气道解剖异常，甲减、肢端肥大、心衰、神经肌肉疾病、胃食管反流等。

　　④　吸烟、饮酒：长期大量吸烟和饮酒。

　　⑤　药物史和家族史：服用镇静催眠、肌肉松弛类药物；发病有家族聚集性和遗传倾向。

　　睡眠呼吸暂停综合征与脑卒中，两者“互为因果”？

　　1. 睡眠呼吸暂停综合征是脑卒中的独立危险因素

　　近几年，随着对两者研究逐年增多，睡眠呼吸暂停是脑卒中的独立危险因素已得到进一步证实。一项纳入了17项研究的荟萃分析结果显示睡眠呼吸暂停与脑卒中的发生明显相关(RR 2.02， 1.40-2.90， p<0.001)。具体结果如下：

　　此外，睡眠呼吸暂停不仅增加脑卒中的发病风险，而且影响脑卒中的预后。有研究表明睡眠呼吸暂停也是脑卒中复发的一个独立危险因素。脑卒中患者合并呼吸暂停是脑卒中患者的不良并发症，其可能会导致脑卒中患者早期神经功能障碍和康复困难。

　　Dziewas等对102例脑卒中患者进行的前瞻性队列研究发现，与仅发生一次脑卒中患者相比，脑卒中复发患者的AHI更高(26.6次／h VS. 15.1次／h)，多元回归模型证实AHI>10次／h(OR=3.5)是脑卒中复发的独立危险因素。结果如图所示：

　　2. 卒中加重睡眠呼吸暂停

　　有研究人员对24例近期罹患脑卒中（大部分为缺血性）患者进行前瞻性研究，发现其中77%男性患者和64%女性患者的AHI≥10次/h，而对照组分别为23%和14%，推测可能是脑卒中后咽部肌肉功能受损进而导致睡眠中上气道的阻塞。

　　SAS治疗策略

　　持续正压通气（CPAP），尤其是自动调节CPAP(Auto-CPAP)是治疗中到重度OSAS的首选方法，通过提供足够的正气道压，保持呼吸道通畅，从而减轻症状和改善睡眠质量。

　　一项卒中急性期治疗研究显示，CPAP可显著降低卒中后睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)和改善临床转归，研究表明对伴有OSAS的短暂性脑缺血发作患者进行持续90 d的Auto-CPAP治疗，可明显降低血管事件发生率。

　　CPAP是目前治疗睡眠呼吸暂停综合征一种疗效肯定、安全的治疗方法。除此之外，临床上常用的一些治疗方法还有改变生活习惯疗法（如采取侧卧位睡眠、减轻体重、保持鼻部通畅等）、牙托治疗、手术治疗等。

　　目前手术治疗主要用于全身无严重并发症，非肥胖原因引起的睡眠呼吸暂停综合征患者，多导睡眠图监测（PSG）检查呼吸紊乱指数（AHI）小于20，在体检时发现上气道有明显解剖性狭窄的患者可虑手术治疗。

　　指南推荐意见

　　美国心脏协会/美国卒中协会卒中委员会指南早在2005年已经将睡眠呼吸暂停列为脑卒中可以干预的高危因素，中国的指南中也明确指出了预防及治疗睡眠呼吸暂停在脑卒中一、二级预防中的作用。

　　中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014推荐：

　　? 鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测（Ⅱ级推荐，B级证据）。

　　? 使用持续正压通气（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

　　2015中国脑血管病一级预防指南推荐：

　　? 对有睡眠呼吸紊乱的高风险人群进行筛查，有条件时可行多导睡眠（polysomnography）监测睡眠呼吸紊乱（III级推荐，C级证据）。

　　? 对有严重睡眠呼吸暂停的患者可以进行持续气道正压通气等治疗（III级推荐，C级证据）。

　　小结

　　睡眠呼吸暂停综合征是脑卒中独立的危险因素，可使脑卒中发病率和复发率增加。相比没有OSA的脑卒中患者，合并OSA的患者病情更重、结局更差。但OSA的积极治疗，特别是持续气道正压通气治疗，可降低脑卒中发生率和复发率，使合并OSA的脑卒中患者的临床结局明显改善。因此，脑卒中患者应进行合并睡眠呼吸暂停的常规检查并积极治疗，将有助于改善患者预后，防止复发。

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