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帕金森病:药物治疗还是手术治疗?

2010-06-2339健康网郭黎
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核心提示:帕金森病(PD)是发生于中老年时期,以震颤、肌强直、运动减少和姿势异常的运动系统为主要表现的疾病。因首先由英国的詹姆斯,帕金森医生 (James Parkinson)于1817年描述而得名。

  帕金森病(PD)是发生于中老年时期,以震颤、肌强直、运动减少和姿势异常的运动系统为主要表现的疾病。因首先由英国的詹姆斯,帕金森医生 (James Parkinson)于1817年描述而得名。本病多发生于50~60岁,主要由于环境污染和老龄化导致的疾病,遗传不起决定性作用。目前成为仅次于脑血管病的神经系统常见病之一。

  典型的帕金森病的临床表现十分复杂, 病程漫长, 可达20年以上。 以运动障碍为主,主要有运动减少、肌肉强直(紧张度增高)、 静止性震颤(4~6次/秒)和姿势不稳(容易摔倒)。患者呈现出面具脸、在起床、翻身、步行、和变换方向时动作缓慢,系纽扣、鞋带和写字困难(有小写征)。四肢、躯干和颈部肌强直,呈现出特殊屈曲体姿、起步困难、平衡障碍,行走时步态慌张或是小碎步态。另外,患者还有非运动症状,包括:①精神症状:幻觉(主要是视幻觉)、瞻望、焦虑症抑郁症、轻度认知功能障碍痴呆;②植物神经症状:睡眠障碍、体位性低血压、油腻、多汗、顽固性便秘排尿障碍、性功能减退;③其它:疲劳感、眼睑阵挛、说话缓慢、 音量低,晚期有吞咽困难

  现代帕金森病的治疗包括非手术治疗和手术治疗,非手术治疗包括占主导地位的药物治疗,另外有康复治疗和中医治疗。手术治疗包括目前国际上流行的脑深部电刺激术(DBS),其它有特定脑部的毁损术(苍白球、丘脑)。另外,还有细胞移植治疗和基因治疗,虽然有这项可能有较广阔的前景,但目前尚处于动物实验阶段,技术上还很不成熟。以下就药物治疗与手术治疗的兴衰演变史,探讨二者在目前帕金森病治疗中的地位。

  一、左旋多巴之前的治疗

  1867年Ordenstein介绍用颠茄生物碱治疗, 开创了药物治疗帕金森病的先河,成为以后100年PD治疗的主力药物, 其中的代表药物有盐酸苯海索(安坦)、开君马和东莨菪碱。

帕金森病:药物治疗还是手术治疗?


  最早的帕金森病手术治疗可以追溯到19世纪末,当时有医生用切除部分大脑皮层的方法来治疗PD的震颤,结果并不理想,且手术会导致严重的并发症。此后,有许多医生都尝试用锥体外系束部分切断,和大脑脚切断的方法来治疗PD。虽然这些方法可以改善如震颤、肌肉僵直等症状,但是带来的并发症同时也是严重的。1953年Cooper医生在一次偶然的手术失误中以外发现了苍白球手术可明显改善PD症状,但其直接手术产生的高死亡率仍难被人接受。直到1962年立体定向手术被成功用于PD的外科治疗,提高了手术的精确性并大大减少了并发症,才被广泛应用于治疗PD。总之,这一时期无论是药物还是手术的疗效都不好,治疗上以药物治疗为主。

  二、左旋多巴的时代

  1960年,奥地利维也纳大学的Birbmayer、Hornykiewicz等人,发现帕金森病患者脑中纹状体和黑质的多巴胺含量大幅度减少,试用多巴胺前体(左旋多巴)治疗PD获得成功,给PD的治疗带来了重大突破,大量的PD患者的症状得到了迅速的缓解。后来,在左旋多巴中加入多巴脱羧酶的抑制剂,因此,大大减少了左旋多巴的用量,增加了左旋多巴进入脑内,也明显降低了药物副作用。1973年7月,美多芭即左旋多巴和苄丝肼复合片正式在瑞士首次上市。

  在过去30年中,抗PD药物不断出现,但左旋多巴仍是治疗PD症状的“金标准”。最终,所有的患者都离不开左旋多巴的治疗,且多能耐受左旋多巴的治疗。实践证明,左旋多巴应用于临床后,PD患者的平均病程比以往延长了5~10年,尽管在左旋多巴使用3~5年后出现运动波动现象,但迄今为止没有明确的证据证明,左旋多巴能加快多巴胺能神经元的变性。

  这一时期,还出现了非左旋多巴类的抗PD的药物,主要有下列几类:①多巴胺受体激动剂,例如森福罗和泰舒达;②COMT抑制剂,如珂丹;③MAO-B抑制剂,例如司来吉兰(咪多吡),国产药中有金思平。④促进多巴胺释放的药物,例如金刚烷胺。其中,②③类药物均是围绕着左旋多巴发挥作用。它们都可以在治疗PD中发挥作用。但是,这些药物的疗效均不及复方左旋多巴类的药物。

  三、左旋多巴后时代

  长期应用左旋多巴类的药物,可产生一些较严重的不良反应,例如,运动方面:剂末现象、开关现象和异动症,尤其是异动症,自己不能控制的一些手舞足蹈的现象,令人十分烦恼。另外,还有外周的副作用,例如,厌食恶心呕吐直立性低血压。中枢神经系统的副作用:多梦、幻觉、错觉、瞻望、睡眠紊乱,还有突然入睡及病理性赌博等。特别是异常的不自主运动就被广泛关注,这时手术治疗又被重新重视。特别是20世纪90年代初对苍白球毁损的重新评估,认为苍白球毁损手术可有效治疗左旋多巴引起的严重不良反应,如开关现象、不自主运动等,可以使患者更好地享受药物所带来的治疗效果,这也标志着PD的手术治疗重获新生。在短短的几年后,脑深部电刺激术,又称脑起搏器(DBS)治疗以其可调节性、无永久并发症等优点,开始取代苍白球毁损术,特别是在人们认识到丘脑底核(STN)对帕金森的控制要优于别的任何核团后,DBS更是显示出其优越性,因为丘脑底核(STN)地毁损被认为是不安全的,特别是双侧手术的患者。从此,脑起搏器治疗标志着PD的手术治疗进入了神经调控的时代。

  DBS手术适应证:①患典型的PD; 曾对左旋多巴制剂有效;②经系统的药物治疗后,症状再无法控制或出现运动障碍合并症,调整药物亦无法改善;③没有严重的认知和精神障碍以及严重脑萎缩;④确诊后经过左旋多巴治疗至少5年以上。DBS的并发症:①定位不准或是选择病例不当,导致手术后的疗效显著低于术前评估;②术后脑出血;③术后电极连接点处头皮皮肤溃烂。

  对于一些中期的患者,可以考虑选择手术治疗,手术治疗的主要优点:①可以有效的改善PD的主要运动症状,例如肢体的震颤及强直。②可以减少抗PD药物的用量,因此,将减少长期服药产生的近期及远期的副作用,③对左旋多巴导致的副作用,如异动症、痛性痉挛也有较好的疗效。1997年DBS在美国通过了临床认证,1998年我国就开展了第一例的DBS手术。

  据医学资料显示,我国帕金森病的总人数高达200万以上,然而,到2007年底全国仅有1200余名患者接受了DBS手术治疗,手术治疗不仅需要患者及家属有良好的医从性,而且需要花费较大的一笔金钱。综上所述,我们可以得出以下结论:

  1,到目前为止,药物治疗是最主要的治疗方式,无论对于早期、中期及晚期的患者都采用可用药物治疗,特别是对于早期及晚期的患者,药物治疗是理所当然的最重要的治疗选择。即使对于已经做过手术的帕金森患者,还是离不开终身的药物治疗。

  2,对于一少部分患者来说,特别是医从性较好及经济上较宽裕的患者,药物治疗结合手术治疗是比较好的选择,改善了生存质量,真正达到延年益寿。要特别注意,请有关专家选择手术适应症和手术时机。

  3,对于帕金森病的非运动症状,手术治疗基本无效,抗PD的药物疗效也不满意。需要其他药物辅助治疗。

  对于所有的患者来说,还应该坚持终身的以运动疗法为主的康复治疗,必要时配合中医药治疗。

  作者简介郭黎 副主任医师 暨南大学附属第一医院神经内科

  特长:痴呆、帕金森病,脑血管病的诊治。

  门诊时间:每周五上午8~12点

(责任编辑:来慧丽)

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