在脑脊液检查中,鉴别结核性脑膜炎

在脑脊液检查中，要与结核性脑膜炎相鉴别的疾病较多，如病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎等。对于结核性脑膜炎而言，需要与其他类型的化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、梅毒性脑膜炎、血行播散型肺结核以及脑实质损害性疾病进行鉴别。

一、与其他类型化脓性脑膜炎的鉴别

1.A群流脑脑脊液：外周白细胞增多或正常，以中性粒细胞为主，有核左移和胞质内革兰氏阴性双排列杆菌存在时可初步诊断A群流脑。但需经培养方可确诊，并且需排除其他病原体感染所致者。

2.B群流脑脑脊液：外周白细胞数增高，中性粒细胞形态改变，胞质内出现革兰氏阳性短小弯曲状双排列杆菌即可初步诊断B群流脑。必要时需做葡萄糖氧化酶试验及荚膜抗原检测来明确诊断。

3.M脑膜炎奈瑟菌脑脊液：外周白细胞数明显增高，多为中毒性白细胞升高，中性粒细胞常呈典型虎鞭样外观，涂片及培养均可找到M脑膜炎奈瑟菌。

4.肺炎链球菌脑脊液：外周白细胞数轻度增高，中性粒细胞一般不发生显著变化，有时可呈现中毒性白细胞改变，涂片及培养均能发现肺炎链球菌。

5.金黄色葡萄球菌脑脊液：外周白细胞数大多正常或略低，中性粒细胞形态无异常，涂片及培养均可找到金葡菌。

6.革兰阴性杆菌性脑膜炎：主要应与伤寒性脑膜炎、布氏杆菌性脑膜炎、霍乱性脑膜炎、副霍乱性脑膜炎、鼠咬热性脑膜炎、产气杆菌性脑膜炎、大肠埃希菌性脑膜炎、沙雷菌性脑膜炎、绿脓杆菌性脑膜炎、变形杆菌性脑膜炎等鉴别。

7.厌氧菌性脑膜炎：临床上较难与结核性脑膜炎鉴别，尤其是急性硬脑膜下血肿伴有颅高压症状而疑诊结脑时，必须注意与破伤风、肉毒杆菌属败血症等鉴别。

二、与其他类型隐球菌性脑膜炎的鉴别

隐球菌性脑膜炎早期不易与结核性脑膜炎鉴别，但前者潜伏期较长，多见于免疫功能低下者，发病缓慢，头痛较轻微，颈部僵直程度较轻，常有颅内压增高征象，脑脊液压力较低，蛋白含量高，细胞计数不高，淋巴细胞比例较高，脑脊液墨汁染色可见到大小悬殊的圆形厚壁孢子及酵母型细胞，隐球菌抗原检查阳性。

三、与其他类型梅毒性脑膜炎的鉴别

梅毒性脑膜炎患者具有梅毒史，临床表现以神经症状为主，脑脊液压力降低，细胞数较少，蛋白质增加，梅毒螺旋体检查阳性，可资鉴别。

四、与其他类型血行播散型肺结核的鉴别

血行播散型肺结核起病急骤，病情危重，常见全身毒性症状，如高热、纳差、盗汗、消瘦、贫血等；肺部病变迅速发展，两肺底可闻少许湿啰音，胸片示两肺间质浸润；脑脊液压力增高，白细胞总数正常或稍减少，分类以中性粒细胞为主，蛋白定量亦增高，氯化物因渗透压增高的缘故下降更著，结合患者的流行病学资料及实验室检查结果，可以鉴别。

五、与其他类型脑实质损害性疾病鉴别

如颅内肿瘤引起的脑膜刺激征，其脑脊液动力学改变与结核性脑膜炎相似，但脑脊液常见红细胞，肿瘤多位于幕上，影像学检查对鉴别诊断有一定帮助。

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