脑出血后的二级预防，这些问题需注意

　　6月30日，在中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2018的出血性脑血管病管理新策略论坛上，来自香港大学深圳医院的褚晓凡教授就脑出血后是否需要二级预防做了精彩讲座。会后，我们有幸采访到了褚晓凡教授，褚教授针对脑出血后二级预防中的问题谈了谈自己的观点。

　　一、区分不同类型脑出血

　　原发性脑出血实际上是指脑实质内出血，也指非外伤性出血，其可分为高血压脑出血和淀粉样（CAA）脑出血，其中最常见的是高血压脑出血。年轻人中由于血管畸形发生的脑出血不属于原发性脑出血。

　　高血压脑出血是长期高血压导致颅内中小穿支动脉变性或形成粟粒状微动脉瘤，在血压的急剧升高和波动的情况下破裂出血，出血的部位多位于脑的基底节区、脑干被盖区等部位。

　　淀粉样脑出血常发生在高龄患者，是因为不可溶的β-淀粉样蛋白沉积于软脑膜和皮质动脉、微动脉、毛细血管导致血管脆性增加而出血，出血部位多位于脑叶的皮层和皮层下。

　　脑出血后需要控制血压，而高血压脑出血不单单是控制血压治疗，如果有发生脑梗死的风险，还需要抗栓和降血脂治疗，因此区分是何种类型脑出血非常重要。

　　二、脑出血后是预防出血还是缺血？

　　首先，脑出血后既可以再发脑出血，也可以发生脑梗死。所以我们需要了解脑出血后不同卒中种类再发的风险，是脑出血多？还是脑梗死多？

　　根据国外5个临床研究汇总共5915例脑出血患者的资料显示：脑出血再发病人比例为4.2%，脑梗死发生的病人比例为7.0%，脑出血后缺血再发风险明显高于出血再发风险。

　　因此，任何病人脑出血后我们都要评估这个病人容易再发出血，还是容易再发缺血？

　　三、脑出血和脑梗死拥有共同的危险因素

　　脑出血与脑梗死有其共同的危险因素，如：高血压、高胆固醇血症、高龄、糖尿病等。这些危险因素可导致脑动脉动脉粥样硬化和脑小血管病变，是脑出血和脑梗死发生的共同病理基础。

　　四、脑出血后将血压降至140/90mmHg是合理的

　　无论高血压脑出血还是淀粉样脑出血预防再出血，控制血压已成为共识。脑出血患者的降压标准经过了一系列的演变历程。随着相关研究的不断进展，脑出血指南也在持续推陈出新。可以说，即使是现在，人们依旧没有找到一个最理想的降压目标值。

　　目前证据级别最高的2个研究，一个是INTERACT2 ，另一个是ATACH2，这两个研究都发表在新英格兰医学杂志上，积极降血压的目标值都在140/90mmHg以下，因为ATACH2纳入病人的症状较重和目标值血压更低，没有达到研究的目的。但这两个研究至少证明脑出血急性期血压降至140/90mmHg是安全的。当然，脑出血恢复期血压控制在140/90mmHg以下应该是合理的。

　　五、除了早期控制血压，还应注意哪些问题？

　　脑梗死后二级预防具有充足的临床证据，其中降血压、降血脂、抗血小板治疗已经构成了卒中二级预防的三大基石，目前难以撼动。高血压脑出血后控制血压毫无异议，但是否使用降血脂药物、抗血小板治疗以及抗凝治疗尚无定论，引起的争议也较大。

　　1. 降血脂治疗

　　对于脑出血同时伴有颈动脉粥样硬化斑块和影像学有梗死灶的患者，是否使用他汀药物？ SPARCL研究证实脑梗死二级预防中他汀药物可以增加出血风险，目前这一结果还在影响着临床医生的治疗决策。近几年，越来越多的研究证实：脑出血后使用他汀药物不增加出血风险，建议已经使用他汀药物预防卒中的脑出血病人，入院后可继续使用他汀类药物。

　　James S.Mckinney（2012年）在一个Meta分析中纳入了31个随机对照研究，结果提示：积极的他汀治疗不但不增加脑出血的发生，还可以减少各种类型卒中的发生率和全因死亡率。2014年以来，Alexander C.F和Chia-Hsuin Chang也证实了脑出血后他汀使用不增加脑出血的发生率，并且可提高病人的生存率。

　　2. 抗血小板治疗

　　阿司匹林可导致一些出血事件的发生，脑出血后是否使用阿司匹林预防脑梗死的发生？什么时间启用抗血小板药物？一直困惑着医生们。其实2010年和2015年美国AHA脑出血指南明确提出：“有确切适应证时，所有脑出血后均可考虑抗血小板治疗 （IIb， B）；脑出血后阿司匹林单药治疗可以在几天后恢复进行，具体时间视病人具体情况而定（IIa， B）” 。

　　我们曾做了一个脑出血后使用阿司匹林的安全试验，脑出血后30天使用抗血小板，与对照组相比，脑出血并没有增加。但不是所有患者都可使用阿司匹林，淀粉样血管样变性的病人，有明显出血倾向的病人，则不建议应用。目前国际上提出超过5个微出血灶不建议使用阿司匹林等抗血小板药物。

　　3. 抗凝治疗

　　脑出血后是否使用和什么时间使用抗凝药物？若合并非瓣膜病变的房颤，需抗凝预防脑栓塞发生。近期的研究证实：房颤持续30s以上，脑梗死风险明显增加，若不应用抗凝治疗，则容易产生脑梗死。目前认为脑出血后4-8周内使用抗凝治疗是安全的，病人的受益明显大于风险。

　　最后，褚教授总结道：脑出血后存在出血再发的风险，同样存在脑梗死发生的风险。如果把脑出血作为一次卒中事件，那么预防出血再发和预防缺血发生都应算脑卒中的二级预防。除了降压治疗意见一致外，降血脂治疗和抗血小板治疗依然存在一定的争议和风险。因此，应该对脑出血患者进行出血和缺血再发风险的评估，作为脑出血后二级预防药物使用的依据。

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