林亚明，陈维，胡瞞媛，段志芳（云南省中医医院，云南昆明650021）
摘要：天麻醒脑胶囊处方由天麻、地龙、石菖蒲、远志、熟地黄、肉苁蓉组成，具有滋补肝肾、通络止痛之功效。二十余年的临床使用历史和循证医学研究表明其对血管性认知功能障碍和神经性头痛具有良好的治疗效果。为进一步指导临床合理用药，共识专家组对天麻醒脑胶囊的组方进行综合分析，结合现有的循证医学证据和临床专家经验，规范了天麻醒脑胶囊治疗血管性认知功能障碍、神经性头痛的用法用量、疗程及安全性等内容，以期为临床上合理、安全使用天麻醒脑胶囊提供理论依据。
关键词：天麻醒脑胶囊;血管性认知功能障碍;神经性头痛;专家共识
中图分类号：R277.749.13
文献标志码：A
文章编号：1673-7717(2021)08-0255-04
随着人口老龄化，认知障碍和痴呆正逐渐成为社会主要的健康问题之一。血管性认知功能障碍(vascularcognitiveimpairment，VCI)被认为是继阿尔茨海默病(alzheimerdisease，AD)之后最常见的痴呆症类型疾病，患病人数约占痴呆患者总数的15%～20%。国内流行病学研究显示，中国65岁人群中VCI患病率约为8.7%。该病严重威胁人类健康，在卫生资源的经济投入方面也是极大的消耗。神经性头痛主要发病诱因为精神紧张、情绪激动，发病后多表现为头部持续性闷痛，有压迫感，可单侧发病，也可两侧发病，以两侧发病较多见，具有病情易反复、根治困难的特点，对患者学习、工作、日常生活产生严重困扰。
天麻醒脑胶囊源于经典验方，采用现代制药技术精制而成，临床上主治肝肾不足所致头痛头晕，记忆力减退，失眠，反应迟钝，耳鸣，腰酸。上市后的多项研究提示，天麻醒脑胶囊对于血管性认知功能障碍、神经性头痛等疾病有较好的防治作用，是目前主要的治疗药物之一。为更科学、合理地指导临床用药，有必要撰写《天麻醒脑胶囊治疗血管性认知功能障碍、神经性头痛临床应用专家共识》，仅供临床参考。
1 范围
本共识规定了天麻醒脑胶囊治疗血管性认知功能障碍、神经性头痛的剂量、疗程、注意事项、安全性和使用建议等关键问题，适用于临床各级医院的医护人员，为其合理使用天麻醒脑胶囊提供指导和参考。
2 药物基本信息
2.1 组方及功效
天麻醒脑胶囊处方由天麻、地龙、石菖蒲、远志、熟地黄、肉苁蓉组成，具有滋补肝肾、通络止痛的功效[1-2]。《中华人民共和国药典》记载处方中各药味功效如下[3]。
天麻：息风止痉，平抑肝阳，祛风通络。用于小儿惊风，癫痫抽搐，破伤风，头痛眩晕，手足不遂，肢体麻木，风湿痹痛。
地龙：清热定惊，通络，平喘，利尿。用于高热神昏，惊痫抽搐，关节痹痛，肢体麻木，半身不遂，肺热喘咳，水肿尿少。
石菖蒲：开窍豁痰，醒神益智，化湿开胃。用于神昏癫痫，健忘失眠，耳鸣耳聋，脘痞不饥，噤口下痢。
远志：安神益智，交通心肾，祛痰，消肿。用于心肾不交引起的失眠多梦，健忘惊悸、神志恍惚，咳痰不爽，疮疡肿毒，乳房肿痛。
熟地黄：补血滋阴，益精填髓。用于血虚萎黄，心悸怔忡，月经不调，崩漏下血，肝肾阴虚，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，内热消渴，眩晕，耳鸣，须发早白。
肉苁蓉：补肾阳，益精血，润肠通便。用于肾阳不足，精血亏虚，阳痿不孕，腰膝酸软，筋骨无力，肠燥便秘。
2.2 组方分析
天麻醒脑胶囊具有滋补肝肾、通络止痛的功效，用于肝肾不足所致头痛头晕，记忆力减退，失眠，反应迟钝，耳鸣，腰酸。方中天麻为君，其味甘、性平，入肝经，平肝息风止痉。地龙，味咸，归肝、胃、肺、膀胱经，清热平肝、息风止痉、通络除痹止痛。石菖蒲，味辛、苦，性微温，归心、肝、脾经，化痰开窍，化湿行气，祛风利痹，消肿止痛。远志，味苦、辛，性微温，归心、肾、肺经，安神益智，祛痰，消肿。熟地黄，味甘，性微温，归肝、肾经，补血滋润，益精填髓。肉苁蓉，味甘、咸，性温，补肾阳，益精血[4]。诸药合用，共达滋补肝肾、平肝息风、通络止痛之功效。
3 药学研究
3.1组方成分药理研究概况
现代药理研究表明，天麻可调节血流速度，维持血管的张力，改善低内皮素状态，抑制NO 和β- 内啡肽水平上调，使神经肽恢复稳态，从而发挥治疗头痛的作用[5-6]。天麻的有效成分天麻素具有抗氧化、抑制兴奋性氨基酸的神经毒性、改善循环、增加脑血流量的药理作用，同时还可显著抑制脑内AchE的活性，提高胆碱乙酰转移酶的活性，清除脑组织内的超氧化物，促进脑细胞的自我修复，从而在血管性痴呆的病程进展中发挥脑保护作用[7-8]。
地龙对脑缺血再灌注损伤具有保护作用[9]，同时还具有镇静催眠、抗惊厥的作用[10]。其活性成分蚓激酶(LK)可改善血管性痴呆患者血流变学指标及凝血功能，降低纤维蛋白原，从而达到治疗血管性痴呆的作用[11-12]。
石菖蒲、远志配伍可以显著提高大鼠脑组织中过氧化物歧化酶活力，抑制丙二醛和 NO 的生成，从而减轻氧自由引起的脑组织损伤，改善和延缓衰老[13]。高血压病、动脉硬化和脑循环受阻是导致脑血管性痴呆主要因素，石菖蒲、远志中含有大量油酸、亚油酸，而油酸能降低血液总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，在冠心病、高血压病等心血管疾病的防治中发挥显著作用；亚油酸可降低血清和肝脏中的胆固醇水平，并抑制动脉血栓的形成，预防心肌梗塞的发生，从而降低血管性痴呆疾病的发生率[14]。石菖蒲中β－细辛醚、α－细辛醚等挥发油成分可作用于中枢神经系统，具有抗抑郁、兴奋大脑、抗缺氧的作用，同时又有催眠、镇静、抗惊厥的效果，还有益智和脑保护的功效，能有效治疗血管性痴呆[15]。远志中的酮类有明显的止痛效果，并且能抑制缓激肽和P物质引起的痛觉过敏[16]。
熟地黄可延长阈下催眠剂量的戊巴比妥钠及硫喷妥钠的作用时间，同时可拮抗异烟肼对小鼠的兴奋惊厥作用，提示熟地黄具有一定的中枢抑制作用[17]。此外其还可增强人体造血机能、调节免疫、增强记忆及抗衰老等作用[18]。
3.2 天麻醒脑胶囊的药效学研究
3.2.1 改善学习记忆功能
天麻醒脑胶囊可抑制大鼠脑组织中 MDA 水平上调，降低 AChE 活性，同时抑制脑组织脂褐质含量的升高，提示天麻醒脑胶囊可通过多种途径改善记忆损伤模型动物的学习记忆功能，其作用机制可能与降低脑组织 AChE 活性、抑制脂质过氧化有关[19-20]。
3.2.2 对血液循环的影响
天麻醒脑胶囊能明显抑制最或ADP诱导的家兔血小板聚集，表明天麻醒脑胶囊具有较强的抗血小板聚集作用，对血小板聚集性增高的血栓栓塞性疾病有防治作用[21-22]。天麻醒脑胶囊还可显著增加脑血流量，并延长小鼠断头后喘气时间，明显提高脑组织中 Evans 的含量，对小鼠耳廓细动脉、细静脉管径及耳廓毛细血管扩张有促进作用[23-24]。
3.2.3 神经保护作用
天麻醒脑胶囊能明显促进再灌注期间脑电图电位幅度的恢复，呈剂量依赖性降低再灌注5 d沙土鼠皮层水和钙的含量[25]。
3.2.4 抗晕镇痛作用
相关的药理实验表明天麻醒脑胶囊可明显延长热板致痛模型小鼠舔后足时间，抑制醋酸致痛模型小鼠的扭体反应，研究还提示本品可能通过扩张脑血管而发挥抗缺氧作用，有利于防治脑组织缺氧所致的头晕头痛[26]。
3.2.5 镇静、催眠作用
天麻醒脑胶囊可协同氯丙嗪对小鼠自主活动的抑制作用，抑制苯丙胺引起自主活动的兴奋作用，增强戊巴比妥钠诱发小鼠入睡的作用，延长睡眠时间[26]。
3.3 天麻醒脑胶囊的毒理研究
急性毒性研究：小鼠灌胃天麻醒脑胶囊的最大耐受量大于 15.4 g/kg，已达临床剂量 40mg/kg 的 385 倍，未见明显毒性反应[27]。
长期毒性研究：天麻醒脑胶囊大鼠灌胃 26 周长期毒性试验，剂量分别为1、2、4g/(kg·d)（临床常用剂量的 25、50、100 倍），结果显示无明显毒性反应，未见脏器功能和组织学异常改变，未观察到迟发性毒性反应发生[27]。
4 天麻醒脑胶囊临床研究证据概要
4.1血管性认知功能障碍
一项以 180 例轻中度血管性痴呆（肝肾不足，肝风上扰证）患者为研究对象的随机对照试验，试验组给予天麻醒脑胶囊，以复方苁蓉益智胶囊为对照药，结果显示试验组阿尔茨海默病评定量表－认知部分(ADAS-cog)疗效、血管性痴呆辨证量表、简易精神状态(MMSE)疗效分别为71.11%、91.11%、80.00%，均显著高于对照组的62.22%、77.78%、20.00%(P＜0.05)，提示天麻醒脑胶囊可改善轻中度血管性痴呆患者的认知功能，提高注意力，另对患者的头晕、耳鸣等症状也有显著改善作用，且优于对照组复方苁蓉益智胶囊[28]。来建明等[29]选择 121 例VCI患者，按照随机数字表法分为试验组和对照组，两组患者均给予常规治疗。试验组在此基础上给予口服天麻醒脑胶囊，0.8g/次 ，3次/d ，对照组给予口服茴拉西坦胶囊，观察两组患者治疗前后认知功能(MoCA表、MMSE量表、ADL-R量表)、中医证候(SDSVD)等疗效指标，结果表明天麻醒脑胶囊可以增强患者认知能力，改善临床症状，有效治疗VCI且安全性高。
天麻醒脑胶囊与奥拉西坦胶囊联合使用对于改善脑卒中患者认识功能障碍的临床疗效确切，与对照组比较，联合用药组的MMSE、ADL评分均显著优于对照组(P＜0.05)，总有效率为85.71%，显著高于对照组的73.53%(P＜0.05)[30]。此外，天麻醒脑胶囊还可用于治疗脑外伤引起的认知功能障碍，李普阳等[31]的研究提示天麻醒脑胶囊可改善脑外伤认知功能障碍患者的MMSE、ADL评分，且与对照组相比较，有统计学差异(P＜0.01)，总有效率84.6%，显著优于对照组的61.8%(P＜0.05)。
4.2神经性头痛
一项血管神经性头痛的临床试验研究表明，用药4周后，天麻醒脑胶囊组的总有效率显著优于对照组（布洛芬＋氟桂利嗪胶囊）(P＜0.05)[32]。另有多项研究表明天麻醒脑胶囊联合氟桂利嗪胶囊治疗血管神经性头痛的临床效果显著，可明显改善患者头痛症状[33-36]。
戴楠和杜菊梅[37]采用随机、双盲、平行对照、多中心试验的临床研究方法，以140例慢性紧张型头痛（肝肾不足，肝风上扰证）患者为研究对象，试验组口服天麻醒脑胶囊，对照组给予复方钩藤片，结果显示：与对照组相比，试验组可明显减轻患者头疼症状，改善中医证候，提高患者生活质量，总有效率显著高于对照组(P＜0.05)。
5 天麻醒脑胶囊临床应用建议
5.1 血管性认知功能障碍
(1)血管性认知功能障碍是脑血管病常见的并发症之一，涵盖轻度认知障碍到痴呆，本病病因复杂，临床一经确诊需给予对症治疗，目前西医尚无特效药物，只是通过改善记忆及认知功能，延缓病情进展，改善患者生存质量，延长生命。
(2)目前常用治疗药物：A 改善和促进脑内血液循环及脑细胞代谢激活剂，扩张血管、增加脑血流量，从而增加脑血氧和葡萄糖的利用、改善记忆。B 神经细胞保护剂，如尼莫地平等。C 胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐、卡巴拉汀等。D 雌激素替代，能增强乙酰胆碱等神经递质活性，激活神经生长因子，促进和维持神经功能生长，保护脑细胞。目前应用中西医结合治疗该病已是临床最为常用的方法，研究表明中药在改善轻中度血管性痴呆患者认知功能和提高一后方面有明确的临床疗效。天麻醒脑胶囊具有滋补肝肾、通络止痛的功效。药理学研究表明天麻醒脑胶囊可改善脑血液循环、增加脑血氧和葡萄糖的利用、抑制胆碱酯酶活性。用于肝肾不足所致头痛头晕、记忆力减退具有确切疗效。
(3)治疗方法：对于轻中度认知障碍患者，可单独使用天麻醒脑胶囊或与常规西药联合使用，口服天麻醒脑胶囊，2粒/次，3次/d，建议使用疗程为6个月，以预防轻度认知障碍向痴呆病程的转化。对于重度认知障碍的治疗建议与西药共用。
5.2 神经性头痛
(1)神经性头痛主要是指紧张性头痛、功能性头痛及血管神经性头痛，多由精神紧张、生气引起。主要症状为持续性的头部闷痛、压迫感、沉重感，有的患者自诉为头部有“紧箍”感。大部分患者为两侧头痛，多为两颞侧、后枕部及头顶部或全头部。本病具有病程较长，病因尚不明确、难于治疗且容易反复发作等特点，影响患者的生活质量。
(2)临床没有针对本病治疗的特效药物与方法，目前临床多采用中西医结合治疗，效果优于单纯的西药治疗。西医针对本病的治疗主要是对症治疗，常用的药物包括血管收缩剂、镁制剂、钙拮抗剂、止痛剂、抗焦虑及镇静剂。天麻醒脑胶囊可减轻神经性头痛患者头痛的发作频率、头痛持续时间及头痛程度。
(3)治疗方法：可在西药治疗基础上口服天麻醒脑胶囊，2粒/次，3次/d，建议使用疗程为3个月。
6 安全性
既往临床研究与不良反应监测结果显示，本品不良反应发生率低，主要为胃肠道的不适，多可自行缓解。
7 注意事项及说明
(1)忌烟、酒及辛辣食物。
(2)高血压头痛及不明原因的头痛，必须去医院就诊。
补充说明：血管性认知功能障碍及神经性头痛多伴有高血压，因而对该条内容进行深入分析。鉴于天麻醒脑胶囊上市年代较久，当时对血压控制手段尚不足，且因上市时对配方中的肉苁蓉研究不充分，认为该药属于滋补类药物，性温味甘，可能会导致血压上升，增加脑血管意外风险。随着科学的发展以及对天麻醒脑胶囊处方中药材研究的深入，目前普遍认为肉苁蓉不会升高血压，而且随着血压控制药物不断的完善，血压已基本得到控制。故在血压基本平稳情况下可以长期使用该药治疗，而且大量的动物及临床应用经验证明，该药具有滋补肝肾、通络止痛的作用，对改善血压和高血压病人伴见的头痛具有明显疗效。
(3)有心脏病、糖尿病、肝病、肾病等慢性病患者应在医师指导下服用。
(4)本品不宜长期服用，服药3d症状无缓解，应去医院就诊。
补充说明：是指患者不能自行长期服用，患者自行服药3d后症状仍未缓解，应去医院就诊，是考虑头痛原因复杂，如患者在诊断不明情况下自行长期服用可能会导致病情延误。所以如医师根据患者病情判断适用该药物，则病人可以长期服用天麻醒脑胶囊，不会有不良反应的发生。
(5)严格按用法用量服用，年老体弱者应在医师指导下服用。
(6)对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。
(7)药品性状发生改变时禁止服用。
(8)如正在服用其他药品，使用本品前请咨询医师或药师。
8 展望
近年来，国内外对中医中药研究不断深入，中医药也在诸多医疗领域扮演重要的角色。中医独特的辨证用药体系是基于证候的博大医学认知体系，是针对病证病机用药，也是中医异病同治的理论基础。天麻醒脑胶囊除用于治疗血管性认知功能障碍、神经性头痛外，还可改善神经性耳鸣、眩晕症状，在治疗脑梗死、椎基底动脉供血不足等方面，开创了新的应用领域。
通讯作者：林亚明（云南省中医医院），0871-63632563，Email：linyaming77@126.com。
首席临床专家：林亚明（云南省中医医院）。
共识专家组（按姓氏笔画排序）：丁砚兵（湖北省中医院）；王健（长春中医药大学附属医院）；卢云（成都中医药大学附属医院）；乔利军（广东省中医院）；李乐军（无锡市中医医院）；刘向哲（河南中医药大学第一附属医院）；安红伟（柳州市中医医院）；时晶（北京中医药大学东直门医院）；邹伟（黑龙江中医药大学附属第一医院）；汪瀚（安徽中医药大学第一附属医院）；林亚明（云南省中医医院）；招远祺（广东省中医院）；周震（天津中医药大学第二附属医院）；周子懿（广东省中医院）；俞晓飞（上海中医药大学附属曙光医院）；赵敏（河南中医药大学第一附属医院）；郭建文（广东省中医院）；郭增元（内蒙古自治区中医医院）；赵杨（南京中医药大学第三附属医院）；高莹（沈阳市第二中医医院）；常静玲（北京中医药大学东直门医院）；黄宏敏（海南省中医院）；韩祖成（陕西省中医医院）；焦黎明（山西省中医院）；雷励（重庆市北碚区中医院）；蔡业峰（广东省中医院）
共识秘书组：陈维（云南省中医医院）；胡瞞媛（云南省中医医院）
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