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癫痫共患偏头痛怎么治?2张表说清楚

2019-11-21 00:00:04医学界
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核心提示:合理用药是治疗疾病的关键。

  癫痫是多种病因引起的长期反复发作性的大脑功能失调,其特征为发作时大脑局部病灶神经元突发性的异常高频放电并向周围组织扩散,出现短暂的大脑功能失调,表现为突然发作性的短暂的运动、感觉、意识和自主神经功能异常,可伴有脑电图改变。

  偏头痛是一种反复发作的慢性神经血管性疾病,其为一侧或双侧搏动性的剧烈头痛,且多发生于偏侧头部,可合并自主神经系统功能障碍如恶心、呕吐、畏光和畏声等症状,部分患者在发病前可出现神经系统先兆症状,还可致脑白质病变、认知功能下降、后循环无症状性脑梗死等,并可与多种如癫痫、焦虑、抑郁疾病共患。

  偏头痛是癫痫者最常见的共患病之一,癫痫共患偏头痛会增加癫痫发作频率、降低药物治疗反应性及增加难治性癫痫比例。此外,与癫痫共病时,偏头痛症状更严重,发生视觉先兆和畏声现象更频繁。

  癫痫共患偏头痛的发病机制可能与神经生物学因素、遗传学因素和环境因素等有关。其可分为偏头痛先兆诱发的癫痫样发作(偏头痛癫痫)、癫痫发作期头痛和癫痫性发作后头痛,若癫痫者的偏头痛发作>72h,为癫痫合并偏头痛持续状态。

  癫痫共患偏头痛可在规范的抗癫痫药物(AEDs)治疗基础上,根据偏头痛的发作情况进行急性期治疗和预防性治疗。

  急性期的用药

  偏头痛发作急性期的治疗药物根据作用机制不同,分为非甾体抗炎药(NSAIDs)、曲坦类药物、麦角胺类药物等。癫痫共患偏头痛者,急性期推荐以NSAIDs类药物为主,并注意与AEDs间的相互作用;应禁用肌注或静脉注射途径使用甲氧氯普胺。

  分类

  非甾体类抗炎药(NSAIDs)

  药物

  对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘普生等

  注意事项

  ①对乙酰氨基酚不刺激胃黏膜、不影响血小板功能,对尿酸水平无明显影响。有剂量封顶作用,日剂量不超过3g或4g,联合给药或复方制剂日剂量不超过1.5g或2g。

  ②非选择性NSAIDs同时抑制COX-1和COX-2,胃肠道、肾等不良反应较大,可抑制血小板聚集,使出血时间延长。

  ③选择性COX-2抑制剂胃肠道等不良反应轻,对血小板的活性影响较小,但可能致血栓栓塞事件危险增加。

  分类

  复方制剂

  药物

  阿司匹林、对乙酰氨基酚及咖啡因的复方制剂;双氯酚酸与咖啡因的复方制剂等

  注意事项

  咖啡因可收缩脑血管减轻其搏动幅度,加强镇痛药的疗效等。注意咖啡因会增加药物依赖、成瘾及药物过量性头痛的危险。

  分类

  曲坦类药物

  药物

  舒马曲普坦、佐米曲普坦、那拉曲坦、利扎曲坦、阿莫曲坦、依来曲坦、夫罗曲坦等

  注意事项

  ①曲坦类药物为5-羟色胺1B/1D受体激动剂,能特异地治疗偏头痛的头痛,越早使用效果越好。但有研究显示,曲坦类药物可能加重癫痫发作,应谨慎使用。

  ②不良反应为恶心、呕吐、口干、头痛、头晕、眩晕、疲劳、嗜睡、无力、骨痛、胸痛、感觉异常、精神异常、神经系统疾病等。严重不良事件为心律失常、心肌梗死、卒中等。禁忌证为未控制的高血压、冠心病、缺血性卒中史、严重肝肾功能不全等。

  分类

  麦角胺类药物

  药物

  酒石酸麦角胺、双氢麦角胺、麦角胺咖啡因

  注意事项

  ①有作用持续时间长、头痛复发率低的特点,适于发作时间长或经常复发者。其疗效不及曲坦类。极小量的麦角胺类可迅速致药物过量性头痛,需限制其使用频度,不推荐常规使用。

  ②不良反应为恶心、呕吐、眩晕、焦虑、胸痛、感觉异常、嗜睡、精神萎靡和麦角胺类中毒等。

  分类

  止呕剂

  药物

  甲氧氯普胺、多潘立酮

  注意事项

  ①有促动力及止吐作用,可治疗伴随症状,并利于其他药物的吸收和头痛的治疗。

  ②甲氧氯普胺易透过血脑屏障,可阻断中枢多巴胺受体而引起锥体外系反应,尤其是老年者,可致困乏、易激、震颤、面肌痉挛、迟发性运动障碍等帕金森样症状。其阻断垂体多巴胺受体后,可引起高泌乳素血症,致乳房胀痛、泌乳及月经不调等。禁忌证有癫痫等。

  ③多潘立酮很少透过血脑屏障,锥体外系不良反应罕见,但可见于血脑屏障发育不完善的婴幼儿和老年痴呆者。可引起高乳素血症,老年男性者长期服用可出现乳房胀痛或溢乳现象。国外有致心脏猝死和严重心律失常的报道。

  预防性的用药

  偏头痛者考虑预防性药物治疗情况有:每月发作频率2次以上、急性期药物治疗无效或无法耐受、偏头痛发作持续72h以上,或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚型等。

  预防性治疗药物有抗癫痫药物、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、三环类抗抑郁药及其他类药物等,多数需使用3-4周才可有特定剂量的治疗反应。其中丙戊酸钠和托吡酯是国外指南推荐的预防偏头痛的一线用药。

  分类

  抗癫痫药物

  药物

  丙戊酸钠

  注意事项

  剂量范围为500-1800mg/d。不良反应为恶心、嗜睡、震颤、脱发、肝功能异常等。女性者需注意体重增加及卵巢功能异常(如多囊卵巢综合征)。

  药物

  托吡酯

  注意事项

  对发作性及慢性偏头痛有效,并可能对药物过量性头痛有效。剂量范围为25-100mg/d。不良反应为共济失调、嗜睡、感觉异常、认知和语言障碍、体重减轻等。

  药物

  加巴喷丁

  注意事项

  剂量范围为1200-2400mg/d。不良反应为恶心、呕吐、嗜睡、抽搐、共济失调、眩晕等。

  分类

  钙离子拮抗剂

  药物

  氟桂利嗪

  注意事项

  对脑血管有选择性舒张作用,可使头痛程度明显减轻及头痛频率明显减少。不良反应为嗜睡、体重增加、抑郁、锥体外系症状等。

  分类

  β受体阻滞剂

  药物

  美托洛尔、普萘洛尔、比索洛尔

  注意事项

  可降低偏头痛者的头痛发作频率和严重程度。情感障碍者使用β受体阻滞剂可能会发生心境低落,甚至自杀倾向,需注意。不良反应为心动过缓、低血压、低血糖、失眠、噩梦、嗜睡、抑郁、无力、运动耐量降低、勃起功能障碍等。

  分类

  三环类抗抑郁药

  药物

  阿米替林

  注意事项

  阿米替林尤适于合并有紧张型头痛或抑郁状态者。其可能诱发癫痫,癫痫共患偏头痛者使用应谨慎。不良反应为口干、嗜睡、体重增加等。

  分类

  其他类药物

  药物

  坎地沙坦

  注意事项

  对偏头痛预防治疗有效,但仍需进一步证实。不良反应为血钾升高、血管性水肿、晕厥和意识丧失、肝功能恶化或黄疸、急性肾功能衰竭、粒细胞减少、横纹肌溶解等。

  药物

  赖诺普利

  注意事项

  对偏头痛预防治疗有效,但仍需进一步证实。不良反应为咳嗽、头痛、心悸、头昏、乏力等。

  参考文献:

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  [7]阿司匹林抗栓治疗临床手册2015年[J].中华全科医师杂志,2015,14(12):908-917

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