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抗癫痫药物那么多,谁才是耐药性局灶性癫痫更理想的选择?

2018-12-17 00:00:03医学界
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核心提示:抗癫痫药物(AEDs)治疗耐药性局灶性癫痫的优化用药方案是一个永恒的争议点,2018年新发布的一项纳入76组随机对照试验(RCTs)的荟萃分析可能为AEDs的选择提供新的启示。

  癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征,具有发作性、短暂性、刻板性、复发性的特点。

  据统计,0.5%~1%人群罹患癫痫,其中约10%人群一生中可能发生1次痫性发作;大约1/3局灶性癲痫患者可能发展成为慢性难治性癲痫,这类患者通过尝试2种AEDs治疗不能达到癲痫无发作,而需要 AEDs联合治疗才能有效控制癲痫。

  虽然在过去几十年里有超过24种AEDs上市,然而因为缺乏AEDs之间疗效和安全性的直接对比研究,如何选择AEDs成为临床医师面临的一道难题,尤其是新型AEDs上市后。

  

  一项网络荟萃分析对17种AEDs进行疗效和安全性比较

  这项网络荟萃分析旨在比较分析多种AEDs(包括新型AEDs)治疗难治性局灶性癫痫的疗效和安全性。

  该项研究(Hu Q,et al. Efficacy and safety of antiepileptic drugs for refractory partial-onset epilepsy:a network meta-analysis. J Neurol. 2018 Jan;265(1):1-11.)基于Pubmed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials等数据库,检索截止至2017年2月18日符合一定纳入标准的RCTs,共纳入了76组RCTs,20711例局灶性癫痫患者,17种AEDs。

  拉考沙胺(LCM)、卡立氨酯(CRS)、艾司利卡西平(ESL)、加巴喷丁(GBP)、拉莫三嗪(LTG)、左乙拉西坦(LEV)、奧卡西平(OXC)、吡仑帕奈(PER)、普瑞巴林 (PGB)、瑞替加滨(RTG)、托吡酯(TPM)、氨己烯酸(VGB)、丙戊酸(VPA)、卢非酰胺(RUF)、替加宾(TGB)、布瓦西坦(BRV)、唑尼沙胺(ZNS)。

  该项研究从癫痫患者使用AEDs的疗效和安全性两方面的结果进行了比较分析。

  疗效评估的主要标准为无发作率,即定义为RCTs维持期或者双盲治疗期(滴定期+维持期)癫痫发作减少100%的患者比例,以下简称为“癫痫无发作”;安全性评估的主要标准为退出率,即定义为因治疗期出现的不良反应引起患者退出的比例。

  (备注:在进行疗效和安全性评估时,若RCTs中同一AED按不同剂量与安慰剂比较进行多组分析时,应将其归纳到一组进行评估。)

  研究结果

  ■ 疗效评估结果

  癫痫无发作率是一种通常被用于评价癫痫患者预后的常用指标,也是评价AEDs疗效的常用指标。该项网络荟萃分析结果显示54项RCTs报告了疗效评估结果,其中共包含15 784例患者和17种AEDs。

  荟萃分析“癫痫无发作”结果显示,除了CRS、GBP、LTG、ZNS、RUF和TGB以外,所有AEDs的疗效均优于安慰剂。疗效累积概率排序结果表明:TGB>BRV>VPA>LEV>TPM(图1)。

  ■ 安全性评估结果

  退出率的评估可以用于反映药物安全性的高低。该网络荟萃分析中共有66项RCTs报告了安全性结果,其中共包含18989例患者,17种AEDs。

  荟萃分析药物“耐受性”结果显示,相比LCM、ESL、OXC、PGB、RTG,使用LEV治疗的癫痫患者具有较低的退出率。“耐受性”排序概率分析显示:安慰剂>LEV>BRV>PER,故表明17种AEDs中LEV的安全耐受性最高(图2)。

  ■ 敏感性分析和发表偏倚结果

  该研究根据治疗期(滴定后)的固定剂量维持阶段和双盲期(滴定和维持)的疗效结果进行了敏感性分析。在维持期,纳入25项RCTs,对8种AEDs进行比较,荟萃分析结果显示LEV疗效优于LTG [OR = 5.19, 95%CI (1.19–38.75)],其它比较无显著性差异。

  在双盲期,纳入32项RCTs,对12种AEDs进行比较,荟萃分析结果显示与其它AEDs相比,RUF的疗效较差。所有敏感性分析的结果都是相似的,疗效分析结果显示可靠。基于视觉评估,比较-校正的漏斗图未显示出潜在的发表偏倚。

  研究得出结论治疗耐药性局灶性癫痫,新型AEDs——BRV、LEV、OXC、RTG、VGB和TPM与传统AEDs疗效一致,而OXC、RTG和RUF的耐受性较差,VGB和VPA在临床应用中的安全性仍存在争议;LEV表现出良好的疗效和安全性,为添加治疗耐药性局灶性癫痫的理想AED。

  专家点评

  随着上市的AEDs日益增多,临床医师在拥有更多的选择的同时,也面临一项挑战:如何针对不同类型的癫痫患者,选择最理想的AEDs。本文通过全面的网络荟萃分析,对目前广泛应用于临床的不同AEDs治疗耐药性局灶性癫痫的疗效和安全性进行了评估。

  该研究共纳入了76组RCTs,20711例局灶性癫痫患者,17种AEDs。研究发现对于治疗耐药性局灶性癫痫,新型AEDs与传统的AEDs的疗效相当;左乙拉西坦呈现良好的疗效和安全性,是添加治疗耐药性局灶性癫痫较为理想的抗癫痫药物。

  在临床实践中,如何为癫痫患者选用最合适的AEDs,不仅要考虑其有效性,还要综合评估其安全性和耐药性等。该分析为临床医师在药物选择方面提供了重要的参考依据,可供临床工作者们进行借鉴。

  参考文献:

  Hu Q,et al. Efficacy and safety of antiepileptic drugs for refractory partial-onset epilepsy:a network meta-analysis. J Neurol. 2018 Jan;265(1):1-11.

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