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颈推后纵韧带骨化症手术并发症

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核心提示:颈推后纵韧带骨化症手术并发症

  1. OPLL术后不全瘫的原因及处理

  OPLL术后出现不全瘫的原因有减压不彻底或不均匀减压、减压节段错误、减压后脊髓再灌注损伤、术中操作直接损伤脊髓或破坏脊髓主要血供、术后血肿等。一般有3种情况:一是术后即出现不全瘫或术前不全瘫平面上升;二是术后神经损害表现逐渐加重直至发生不全瘫或全瘫;三是术后没有发生不全瘫或术前不全瘫情况有好转,但在术后因某些诱发因素出现不全瘫。

  无论行前路或后路手术,第一种情况在临床上并不少见。目前,大多数医师认为,椎板切除后脊髓减压出现再灌注损伤是这种不全瘫的主要原因。除此之外,笔者认为还与手术减压操作时间、减压方法和甲基强的松龙应用与否及应用时机有关。笔者的体会是:后路手术时尽量缩短减压操作时间,整块掀除椎板;前路手术严格把握手术适应证,具体的手术适应证为3个节段以下椎管狭窄率<50%的节段性颈椎后纵韧带骨化,手术操作顺序为从尾端向头端进行,并从骨化轻的一侧逐渐向严重的一侧减压;术前行甲基强的松龙冲击 (30kg,加人等渗盐水100 ml在30 min 内快速静脉滴注,术中及术后甲基强的松龙维持((5.4 mg·kg-1/h-1,23.5 h静脉维持滴注),可以显著减少OPLL术后不全瘫发生率。术后早期即行高压氧治疗(术后4d以内)对已出现不全瘫的患者的神经康复有重要作用。另外,对并发糖尿病的OPLL患者术前血糖控制水平也与不全瘫的发生率有一定关系,这与Kawaguchi等圈得出的结论相似。第二种情况临床少见,本组的患者中无这种情况。但Satomi等在1994年报告了4例OPLL术后随访出现OPLL渐进性发展的患者。OPLL渐进性发展可能是导致OPLL术后神经功能逐渐加重甚至发展至不全瘫或全瘫的一个重要原因。

  2 OPLL术后颈肩痛的原因及处理

  颈肩痛患者均发生于OPLL后路减压术后,发生的原因主要有神经根栓系、操作中神经根损伤、手术区水肿肌肉痉挛等。 造成神经根栓系的原因主要是椎板切除脊髓减压后,脊髓脱离颈椎管原有生理弧度向后漂移使神经根受到牵拉所致,戴力扬等称其为椎板切除术后神经根病。一般C4,5节段生理弧度最大,所以,C5,6神经根发生栓系的机会较多,当然,其他节段神经根也可以发生同样的栓系现象。主要表现为:(1)受累节段颈肩部及上臂疼痛,感觉过敏,不敢触碰;(2)肩部外展及屈肘力量减弱,肚二头肌肌腔反射减弱;(3)可自然逐渐缓解直至完全恢复。

  经治疗的OPLI.患者中,颈肩痛是最常见的并发症,而神经根栓系是导致颈肩痛的最常见原因。防治的措施主要有:(1)术前向患者及家属详细说明这种并发症的发生原因及转归,取得患方的了解和理解;(2)术中适当调整颈椎前凸角度(25°-30°,不超过35°);(3)术后酌情给予消炎止痛药物、理疗等处理。 (4)有前路手术适应证时应行前路手术。 侧块螺钉操作中神经根损伤可能是导致术后持续颈肩痛不能完全缓解的原因。与神经根栓系不同的是,患者术后即出现颈肩痛,并持续存在,虽经各种处理可有一定程度缓解但症状很难完全消失。出现这种情况的主要原因是侧块螺钉进钉点选择,特别是进钉方向和角度掌握不准。笔者认为,选取侧块(C3-6 ) 内上象限为进钉点,向头侧偏15°-20°, 向外侧偏300可以很安全地避开神经根。手术区水肿肌肉痉挛也可以引起颈肩痛,但这种疼痛程度往往较轻,并能用消炎止痛药控制。疼痛一般在2周内完全缓解,不伴有神经根损伤表现,实际上属于手术创伤反应范畴,不应划为手术并发症。

  3. 3 OPLL术后血肿的原因及处理

  OPLL术后血肿虽不多见,但发现或处理不及时将会导致严重后果。术后血肿的主要原因包括凝血功能不良、术中止血不彻底、引流管引流不畅等。术后血肿的主要表现有:(1)颈部胀痛、皮肤张力高;(2)呼吸困难甚至窒息;(3)从下肢开始感觉运动障碍,逐渐向上肢发展,随后出现呼吸功能障碍。

  患者肝功能差是导致凝血功能不良的常见原因,对此类患者,术前充分准备、改善肝功能、纠正出凝血障碍是预防术后血肿的关键。本组有4例患者肝功能有不同程度异常,其中3例出凝血时间较对照组(依凝血时间值为准)延长3s,以上,经术前充分准备,改善肝功能及术中输注新鲜血液等防治措施,术后均未出现血肿并发症。另I例肝功能轻度损害但出凝血时间为正常高限者出现了术后血肿,主要原因是术前未予充分准备所致。

  术中彻底止血是预防术后出现血肿的基本措施。为做到彻底止血应注意以下几点:(1)对术中较大血管应当予以结扎处理而不是一味只用电凝止血;(2)骨面渗血要高度重视,用骨蜡止血;(3)椎管内静脉破裂出血,应用明胶海绵进行填塞压迫止血;(4)去除肌肉拉钩后,进行彻底冲洗并观察几分钟,确实没有明显出血点才可以关闭切口。

(实习编辑:陈俊琦)

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