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颈椎后纵韧带骨化症手术治疗

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核心提示:本文介绍颈椎后纵韧带骨化症手术治疗进展。

  颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)是一种因脊柱后纵韧带的异常增厚及骨组织形成而引起相应临床症状的颈椎疾病。OPLL好发于黄种人,尤以日本人发病较多,其颈椎分布可从C2齿突后缘至C7,部分可延续至上胸椎。 Nose等研究发现颈推OPLL以C5最多见,其次是C6和 C4。()PLL可引起椎管狭窄,使脊髓、神经根或血管受压,引起相应临床症状。对无明显神经症状或体征,或有显著危险因素而难以耐受手术的颈椎OPLL患者,可考虑保守治疗。但对有症状的患者,目前尚无很有效的延缓韧带骨化进程的方法(发展到一定阶段,必然会造成脊髓严重压迫),早期采取手术治疗已得到广泛认同。近年来,手术方式不断改进,但每种方法均有优劣之处及适应范围。本文就手术治疗及其相关研究作一综述。

  1. 手术治疗指征及时机

  颈椎OPLL手术治疗旨在减除静态压迫因素,以及通过融合手术消除颈椎椎间不稳定,从而缓解脊髓、神经损害症状。关于颈椎OPLL的手术指征,一直存在争议。大多数学者认为,只有在患者存在进展性脊髓病(表现为上肢明显麻木、无力和痉挛步态)或顽固性神经根痛经保守治疗无效时才需要手术治疗。有些学者建议,对可能发展为永久性神经损害,有轻度症状、体征患者,可行手术治疗。有学者则提出,对无症状的OPLL,也可行预防性手术。手术的绝对指征是神经功能障碍进行性加重或保守治疗无效。

  关于手术时机的选择,多数学者主张早期手术。颈椎OPLL病程较长,大多数病例长期症状轻微,加重趋势级慢,生活基本可自理,说明脊髓具有一定的适应缓慢受压变形而保持部分正常功能的能力。然而这类病人对外伤的耐受力差,头颈部轻微外伤即可产生脊髓损伤症状。随tsunaga等对216例OPLL患者进行纵向队列研究,随访13年发现在轻、中度脊髓病(Nuicko~4级)时手术能获得满意的生活质量,建议至少应在出现中度脊髓病 (Nurick3~4级)时手术,以缓解或中止脊髓慢性损伤的可能并降低脊髓急性受损的危险程度。

  2. 手术方法

  目前治疗颈椎OPLL的手术方法种类较多,手术人路有颈后路、颈前路和前后联合人路三种。

  ( 1) 颈后路手术对于颈椎前弓曲线基本正常、年龄大于65岁的长节段连续型或混合型OPLL高危患者,可以采用颈后路手术,如椎板切除术、椎板切除加后路融合和椎板成形术。但如果存在明显的脊柱后凸畸形或前方骨化块前后径超过6~7mm,后路手术就不能对脊髓和神经根充分减压。颈后路手术技术在处理多节段减压上相对简单,同时能保持节段的可动性,但是对于处理前方的压迫、推体线性结构的紊乱及伴随的进行性脊柱不稳或畸形,不能获得满意结果。若患者存在明显的脊柱后凸畸形. 则为后路手术的禁忌。椎板切除术曾用作治疗颈椎OPLL的主要手术方法。术前除了需考虑病变的类型和部位外,患者颈椎的空间位置及序列稳定性也要仔细评估。此术式能够对颈椎稳定的()PLL患者进行充分减压,对颈椎生理曲度良好(最小前凸角为100)的患者最有效。经典的椎板切除术包括双侧椎间关节切除和椎间孔切开,椎间关节切除范围小于25%才能保持脊柱的稳定。Kato等对44例 OPLL患者行椎板切除术,平均随访14.1年,发现术后1 年和5年的神经功能恢复率分别为44.2%和42.9%,而迟发性神经功能恶化多在10年后发生,预后差的因素包括手术时年龄大于70岁、OPLL症状严重和新外伤史等。经典的椎板切除术后遗症较多,如节段性不稳、脊柱后凸畸形、神经周围粘连、迟发性神经功能恶化等,近年来不再推崇。Shiraishi等采用跳跃式椎板切除术进行颈椎管减压,与传统椎板切除术和开门椎板成形术相比,对颈伸肌群侵袭性小,可有效预防后两种手术术后常见的诸如持续性轴性痛、颈椎活动受限和颈椎生理前凸角度丢失等问题。

  对前凸明显的连续型OPLL伴发有颈椎不稳或椎板切除术所致医源性颈椎不稳患者,需要行后路融合固定。后路固定技术包括应用棘突或关节突关节的钢丝、侧块钉一棒(板)、椎板钩一棒或椎弓根螺钉一棒等。EPstein对5 例高龄重症OPLL患者行多节段椎板切除加后路钢丝固定融合术,随访6~9个月,平均融合时间为术后3.6个月,所有患者症状都有改善。Houten等对38例患者行多节段椎板切除加颈椎侧块钢板固定融合(平均减压 4.6节段),术后平均随访30.2个月,97%患者改良JOA 评分得到提高,X线示颈椎力线无改变;无一例发生吞咽困难、钢板移位、神经功能恶化等并发症。

  与传统的椎板切除术相比,椎板成形术具有不破坏脊柱的稳定性,不需要进行融合,防止瘫痕形成所致椎管再狭窄,轴性症状发生率低等优点。部分学者认为椎板成形术是多节段OPLL治疗的首选。此术式的不足在于铰链侧的减压不充分、潜在的再关门可能以及缺乏真正牢固的融合。常用的有单开门和双开门椎板成形术。 lwasaki等发现,对OPLL占位率(侧位片OPLIJ骨化块最大前后径/相应节段椎管前后径x100%)<60%及平原型骨化块患者采用椎板成形术是安全有效的,而 OPLL占位率>60%和(或)骨化块呈山型者术后神经功能无改善,甚至有恶化。维持颈椎后方结构的稳定是椎板成形术中重要的技术环节,早期是将掀起的椎板缝合固定在椎旁肌或小关节囊上,然而由于椎旁肌的回缩及颈部的活动,时常出现已扩大椎管直径的回缩和再关门现象。后来出现的一些技术改良,均在一定程度上减少了再关门的发生率。近年,Noboru等报道保留C7棘突的C3-6椎板成形术,对颈后肌群侵袭性小,术后轴性症状较传统的C3-7椎板成形术发生率低,但尚缺乏长期随访结果。Takeuchi等对行传统C3-7椎板成形术OPLL患者术前、术后颈椎MRI 进行对比研究,认为术前C6,7蛛网膜下间隙超过1mm可能是行保留C7棘突的3-6椎板成形术的影像学指征之一。Seichi等、Kawanguchi等报道显示,大多数行椎板成形术的OPLL患者JOA评分都获得改善并维持10年以上,椎板成形术长期随访结果令人满意。

  (2)颈前路手术

  颈椎OPLL压迫脊髓引起脊髓病时,后路手术并不总能取得期望的效果。当齿状韧带、神经根及根袖固定脊髓于硬膜和(或)骨化的后纵韧带上,能部分抵消后路减压的效果。从理论上讲,前路手术直接切除骨化的后纵韧带,使脊髓直接得到减压,是最理想最有效的治疗方法,适用于节段型或短节段连续型OPLL。由于韧带骨化灶的位置、范围、厚度等因素直接影响到手术暴露和操作安全,一般对于骨化灶超过4个节段以上、厚度大于5mm者,手术难以完全切除之,此时前路手术风险增大,极易损伤脊髓而造成截瘫,建议行后路手术。但Tateiwa 等对27例OPLL患者行多节段(平均5个椎体)椎体次全切除加椎间排骨融合,并随访5年,发现此术式能阻止骨化块进展,保持颈椎生理力线,且长期结果良好。

  前路椎体次全切除具有手术野大,脊髓损伤机会少,不仅能直接解除椎间水平面的压迫,还能去除椎体后方的压迫等优点,适用于骨化块在C3-4水平以下或骨化块不厚且无椎管狭窄的C3水平以上的连续型OPLL患者。并发强直性脊柱炎的连续型骨化块较厚患者的硬膜常与骨化韧带粘连,在切除骨化韧带时可能损伤脊髓。术中切除椎体的数目取决于OPLL的范围和节段。植骨融合可使颈椎获得永久性的稳定,骨融合材料可选择铭蜻或排骨,对3个或4个节段的融合首选膝骨。近年来,由于内固定材料和技术的发展,内固定在前路颈椎次全切除中得到应用,提高了植骨融合率,同时减少了移植骨相关并发症的发生。Nakase等洲对12例OPLL患者行椎体次全切除加钦网融合器的前路颈椎重建,平均随访54.3 个月,骨融合率达100%,平均融合时间为术后6.7个月,无一例发生内固定相关并发症或邻近节段退行性变。

  前路漂浮法从前方使得侵入椎管,导致脊髓受压的骨化块漂浮,扩大狭窄椎管,可恢复脊髓的位置和形状。该术式特别适用于骨化块与硬膜前表面有广泛粘连、广泛硬膜骨化及由神经根纤维化引起的椎管固定(椎管狭窄率超过60%或70%)患者。但下列情况不宜采用: 有严重后突畸形,压迫主要来自后方者;严重骨质疏松者;产生症状的节段波及Q以上者。此术式包括椎体、椎间盘的次全切除,骨化后纵韧带的打薄及松解,颈椎重建。术中对漂移区间内的任何阻挡需充分去除,防止韧带漂移受阻而造成减压不彻底;术前要准确测量骨化灶的基底宽度,防止骨化韧带的残留。融合采用骼骨或膝骨取决于椎体切除的范围,膝骨更适于大于3个椎间隙的融合。随tsuoha等对63例OPLL患者采用前路飘浮法减压,发现术后10年神经功能恢复率为66.5%,13年为59.3%,长期结果令人满意;手术结果优劣与椎管狭窄率及骨化块的厚度无相关性。史峰军等网行骨化灶游离前移治疗颈椎OPLL并平均随访3.8年,亦取得满意的疗效。

  OPLL所致颈椎病发病过程中除骨化灶本身的静态压迫外,相应节段椎间异常活动引起颈椎不稳的动力因素也参与作用。Tohanaga提出颈椎不稳会加速颈椎病的进展,而骨化块的成熟能恢复颈椎的稳定性,改善临床症状。基于上述理论,Onari等设计了不行减压的单纯前路椎间融合术,并建议除了广泛连续型外,对伴发椎间不稳因素较突出的其他各型OPLL患者首选此术式;此术式操作简单,并发症少,可以保持患者长期处于临床稳定状态;应用此术式治疗30例OPLL患者,根据Okamoto分类法评枯步行能力,结果术后16例患者步行功能评分比术前提高二级,8例提高一级,5例没有改变,仅1例恶化。

  (3)前后路联合手术

  对混合型OPLL伴有巨大椎间盘突出或显著增厚的局限性骨化块者,可以采用前后路联合手术减压,以最大限度地解除脊髓压迫。但该手术创伤较大,其疗效和并发症还需进一步临床验证。前后路手术可分期进行,也可一期完成,取决于患者对手术的耐受性和前路手术的必要性。分期进行时,手术间隔期间应密切观察神经功能的变化,如果JOA评分示神经功能有明显改善,也可考虑继续观察。一期进行时,首先行后路广泛减压,扩大椎管的有效矢状径,增加脊髓的有效空间,然后再行前路的局部减压,这样可减少前路手术时神经损伤及脑脊液漏的风险。马维虎等采用一期前后联合减压手术内固定治疗严重OPLL患者12例,随访3个月~3年,脊髓功能平均改善率为75. 6 0 o,无钢板松动、植骨块脱出等并发症;认为一期前后路联合减压钢板内固定治疗OPLL是安全和可行的,术后可获得即刻稳定,不需外固定,便于患者早期活动。

  3. 徽创治疗

  对于颈椎OPLL的微创治疗,国内外报道较少,主要是因为微创手术对技术要求较高,医师担心出现医源性损害。Tarsi等对26例巨块型(椎管占位超过50写)OPLL患者分组采用前路微创减压加骼骨融合,并与椎板成形术进行对比研究,结果前路微创减压组无一例发生神经并发症,而椎板成形组有33%患者即刻发生神经功能恶化。潘琦等对27例颈椎OPLL患者进行显微镜下前路手术,随访1-4年,术后疗效(( JOA评分)优良率达87,未发生任何并症。

  4. 预防性手术

  颈椎OPLL患者在遭受轻微外伤后可能出现显著的椎管狭窄,从而导致严重急性或渐进性神经功能障碍,而在OPLL患者神经功能恶化开始或进展前进行预防性手术,可使87%患者获得较好的结果。Mizuno等认为,由于存在手术的固有风险,对无症状的OPLL患者行预防性手术目前存在争议。EpsteinCs认为,对于存在明显脊髓受压的生理学或影像学证据的患者,即使无症状.早期或预防性手术减压也是应该考虑的。CT或MRI提示有严重脊髓受压(如MRI上T2加权像示脊髓高信号,说明脊做水肿或软化),以及颈部异常的体感诱发电位延迟,可以考虑行预防性手术。预防性颈椎手术没有严格的适应证,对年龄小于65岁、存在轻度症状或即使轻微外伤也有发生四肢瘫痪危险的患者,进行早期减压是可行的。然而,对年龄在65-70岁患者,并存疾病越多,预防性减压的危险性越大。Matsunaga等对368例OPLL无症状患者进行长达20余年的前瞻性研究,随访期间仅6例患者((200)外伤后出现症状,因此认为对大多数无症状的OPLL患者行预防性手术,是没有必要的。

(实习编辑:陈俊琦)

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