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原发性脑室出血的临床研究

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核心提示:原发性脑室出血发生率占脑出血的3%一5%,无论是直接手术,内科保守治疗,还是单纯的脑室外引流,其死亡率可达80%以上。

  原发性脑室出血发生率占脑出血的3%-5%,无论是直接手术,内科保守治疗,还是单纯的脑室外引流,其死亡率可达80%以上。这不仅由于血肿的占位压迫,中线移位,脑干损害,而且破入脑室的积血阻塞脑室系统,脑室急剧膨胀,脑压骤然升高,脑深部结构遭破坏,以至患者迅速死亡。因此对脑室出血的治疗,一经确诊,应尽早清除脑室内积血,保持脑脊液循环通畅。减少继发性脑损害,改善脑微循环,防止并发症的发生。

  石雪松等1997年4月一2007年4月收治的原发性脑室出血的60例患者,发现病死率32.8%,较国外文献报道低。原发性脑室出血多数病例为小量脑室出血,常有头痛、呕吐、脑膜刺激征,一般无意识障碍及局灶性神经

  缺损症状,血性脑脊液,一般预后良好。大量脑室出血常起病急骤,迅速出现昏迷,频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作等,预后不良,多迅速死亡。重症患者一般多在48h内死亡,病死率达60%,以往本病常由脑室壁血管畸形、高血压动脉瘤、脉络丛血管瘤破裂所致,少见病因有脑瘤、出血素质、静脉破裂、先天性脑积水等。不明原因者,多认为隐匿性血管病变。另外,除上述病因外,Moyamoya病是原发性脑室出血常见病因之一。

  石雪松等总结60例病例研究结果,发现如下因素预后不良:①意识障碍。本组有意识障碍者病死率54.5%,无意识障碍者病死率4%,尤其是重度意识障碍(中等程度以上昏迷)病死率更高达76.2%。意识障碍是判定生命预后的重要因素,意识障碍出现越早,预后越差。②抽搐及尿失禁。发病后出现抽搐可造成脑缺氧加重脑水肿,易出现脑庙;有意识障碍可引起尿失禁,生命预后差。③双侧病理征阳性以及四肢瘫。CT显示多为重度脑室内出血的患者较多出现四肢瘫痪,预后差。双侧病理征阳性说明脑干功能障碍,影响双侧锥体束,预后极差。本组还发现瞳孔散大、收缩压>200mmHg或舒张压>120mmHg预后最差,病死率100%。另外眼位异常(凝视性麻痹,眼球固定),腰穿脑压>200mmHZO,体温升高(>38.5℃),脉搏增快(>120次/分)对生命预后均有影响。

  本组资料提示CT扫描所见脑室内出血量与病情严重程度基本呈正比。单侧脑室与双侧脑室出血属轻型,无1例死亡,双侧脑室加三脑室出血属中型,病死率占22%;全脑室或全脑室加蛛网膜下腔出血属重型,病死率60%。急性梗阻性脑积水较少,但病死率达50%,一般是亚急性或慢性脑积水,预后尚好。国外报道原发性脑室出血死亡率高达64%,是因为原发性脑室内出血伴有脑池等蛛网膜下腔出血多易造成急性梗阻性脑积水引起死亡率高。

  本组昏迷病例内科保守治疗效果不佳,而外科治疗效果好。可能有二个原因:①外科治疗选择意识障碍轻,无脑庙及脑干功能障碍者有关。②通过尿激酶溶解,脑室内积血消失得快,解除了对脑干的压迫。③外科治疗迅速降低了颅内压,使部分脑病的病人得到缓解;④对轻中度脑室内出血患者可内科采用降颅压、止血等药物治疗,腰穿放血性脑脊液;⑤重度者最好先行脑室引流,降低颅内压,使脑脊液循环通畅,可降低死亡率。当然对中度以上昏迷、脑病、脑干功能障碍者无论内科与外科治疗效果可能都不佳。

(实习编辑:陈俊琦)

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