健康儿童的预防保健

　　健康儿童随访的目的是通过定期的预防接种和教育(例如营养,预防意外,卫生的指导)来预防疾病;通过随访,体格检查,筛查等手段早期发现和治疗疾病;指导父母养育孩子,达到最理想的情感和智能发育.在儿童期,孩子和他的父母应得到定期的随访.随访的次数和内容取决于孩子的年龄,所服务的人群以及医生和父母对随访价值的评价.

　　医生应对儿童的智力和精神发育进行评价.病史和观察结果有助于完成丹佛发育筛查试验(DDST),从而评估儿童的适应性行为(社会,语言,大运动,精细动作).

　　父母对孩子的感受以及父母与孩子之间的相互影响很难用方便,标准的方法,简单的加以评价,而是需要从在医院中第一次接触开始起,进行有技巧的,细致的会谈.一些父母亲和医生喜欢在孩子出生前会谈,通常在孕后期的早期,讨论父母对婴幼儿的期待和照料.随后,医生可以明智地判断父母对照顾新生儿的感受,他们如何处理困难情况,如何让父亲更好地参与照顾婴儿,当他们感觉疲劳或心情不佳时如何容易地获得帮助.这样的讨论在以后的访视中可以继续进行.医生显示出的不仅对孩子而是对整个家庭诚恳,真挚的态度可以极大地增强父母的信心.整个家庭会更开放地询问有关行为的问题,并对抚养孩子的建议更有责任心.

　　筛查

　　筛查程序是婴幼儿预防保健的一个重要组成部分.

　　新生儿期的筛查

　　新生儿筛查对于确定某些畸形,如髋关节脱位,肾脏包块,白内障非常重要.应进行全面的体格检查(见上文全面的体格检查),还应回顾父亲,母亲的家族史以及母亲的妊娠史.

　　代谢性疾病　出院时应留取新生儿的毛细血管血标本筛查苯丙酮尿症,甲状腺功能低下,酪氨酸代谢病,生物素酶缺乏,高胱氨酸尿,枫树糖尿症和半乳糖血症.许多代谢异常(如苯丙酮尿症)经饮食管理有效.对半乳糖血症进行诊断和治疗可以避免血半乳糖浓度过高所造成的后果(参见第269节先天性碳水化合物代谢异常).在出生3个月以内对甲状腺功能低下进行诊断和治疗可使预后大为改观(儿童甲状腺功能低下在第269节讨论;某些疾病的识别标志在第247节讨论).

　　血红蛋白病　在高危新生儿中筛查镰状细胞病有重要意义.应用血红蛋白电泳仪探查出镰状细胞病,可以早日用青霉素预防,这样可以减少肺炎球菌感染.由于血红蛋白电泳的费用和技术的限制,新生儿筛查在美国各州还未常规开展.然而医生可以根据每人的具体情况决定是否检查(出生前镰状细胞病的检验在第247节讨论).

　　贫血　出生时或在新生儿观察期间的失血(当开展研究需采取多种血标本时)可引起贫血.出院时测定血液粘滞度或血红蛋白值可以为以后的检验提供基础值.

　　葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏　约有10%的美国黑人男性患轻型G6PD缺乏症,但仅有极少数在婴儿早期出现症状.亚洲人和地中海某些种族有重型G6PD缺乏症,表现为溶血和高胆红素血症.以后发生红细胞对多种药物过敏.这些种群应该在新生儿期就进行筛查.

　　HIV　由于HIV感染率的增加,在一些州推荐或要求新生儿进行检验.阳性结果提示母亲有病,但未查出,必须对婴儿进行随访.

　　母亲血型　当母亲血型为O型和/或Rh阴性时,应鉴定婴儿血型,并作Coomb试验.Coomb试验间接阳性者应注意黄疸.许多人主张出院时常规测定总胆红素.

　　母亲滥用药物　由于产前母亲滥用违禁药物对婴儿的毒性作用,和母亲在孩子出生后继续滥用药物造成孩子的滥用和对孩子的忽视,因此当母亲有药物成瘾史,乙型肝炎,梅毒,淋病,HIV感染,难以解释的胎盘早剥或早产,母亲的产前检查少于五次,或者婴儿表现出难以解释的神经系统疾病,撤药综合征,或难以解释的宫内发育迟缓时建议对婴儿进行尿液检查.

　　新生儿期以后的筛查

　　生长和发育　在孩子出生后的第一年中,每次随访和体格检查时均应测定身高(头顶到足跟),体重,头围.运用百分位数的生长曲线对婴儿的生长速度进行监测.对孩子的发育水平和表现,每次随访都应予以评价(见表256-2和在生长发育中的讨论)

　　髋,腿和足　如果在新生儿期未检出髋关节的不稳定或脱位,以后就会出现症状,如腿长度不等或内收肌紧张.胫骨内旋是常见的,可能需要矫形治疗.前足内收通常在出生时不表现,需要在每次访视时予以检查;前足内收在1周岁内很容易矫正(参见第270节常见的髋,膝和足异常)

　　心脏　每次检查时都应进行心脏听诊以确定有无杂音,并触摸股动脉搏动.当股动脉搏动减弱或消失时,应怀疑有大动脉收缩.

　　腹部　许多包块,尤其是Wilms瘤,神经母细胞瘤是随着婴儿的生长而逐渐明显的,因此每次访视都应进行腹部触诊.

　　听力(见下文儿童听力的测定)　约1/600的新生儿有先天性听力缺失,更多的是在新生儿期由于各种因素而致使听力缺失.在婴儿期发现这一问题有赖于对高危因素和听力缺失时行为及反应的了解.高危因素见表256-1.虽然一些专家提议所有的新生儿都应筛查听力缺失,但一般仅限于具有1项或1项以上高危因素的新生儿.

　　约1/3出生时耳聋的婴儿可能是一种其父母不表达的隐性遗传缺陷.这些孩子可通过指导其父母观察而加以确认(表256-2).

　　耳感染,严重的中耳积液,或经常的呼吸道感染可引起婴幼儿听力的缺失,并严重影响语言功能的发育(参见第260节儿童听力缺损).提示应迅速转给听力学家诊治.

　　视力　虽然在3岁以前无法简便有效地检测视力,但应尽早注意婴幼儿的眼睛.<32周的早产儿在每次健康访视时都应检查是否有早产儿视网膜病,并最好由眼科专家来进行(参见第260节早产儿视网膜病).这些婴儿随着生长常出现屈光不正.随着孩子的生长,在每次健康访视时都应检查眼睛的位置.内斜视(向内偏离或集聚的斜视)造成很多儿童期的弱视.一种遮盖测试很有价值.

　　在生后2~4周,初级保健医生应注意到眼球的异常(尤其是眼球的大小,因为先天性青光眼引起眼球增大),虹膜的颜色,瞳孔大小和是否对称,对红光的反应特征,以及通过直接眼镜检查能否看见脉络膜血管.当对红光反应消失或散射时,可以见到或怀疑白内障,未经治疗的白内障可以引起弱视(视力缺失).6周龄时,婴儿能用眼注视或追随其父母.

　　任何年龄的斜视(参见第273节)可引起视觉敏感度的下降,应请眼科医生会诊.上睑下垂和眼睑血管瘤也影响视力.

　　3~4岁,可通过Snellen视力表或更新的测试技术测定视力.E视力表优于图形视力表.视敏度低于20/30应由眼科医生检查.

　　血液　8~9月龄的足月婴儿和5~6月龄的早产婴儿应测定血细胞比容或血红蛋白.血红蛋白S的测定应在6~9月龄时进行(镰状细胞病的诊断在第127节讨论).

　　所有儿童在1周岁时开始定期的血液铅的测定,以后每年定期复查.那些生活在不合规格或旧房子中的儿童应增加次数.疾病控制和预防中心已确定血铅水平>10μg/dl可引起神经生物损害(参见第263节铅中毒).

　　血压　3岁以后,每次健康检查都应常规检查血压;测量血压的袖带应和手臂的长度相适应,血压计袖带可充气的橡皮袋部分的宽度大约是从鹰嘴到肩峰的中点处的臂围的40%,它的长度可以覆盖80%~100%的上臂.

　　表256-3和256-4分别表示1~17岁男孩和女孩第90和第95百分位的血压水平.如果儿童的收缩压和舒张压低于90百分位可认为是正常.如收缩压和舒张压在90百分位和95百分位之间提示应继续观察并评估高血压危险因素.如收缩压和舒张压持续在第95百分位或以上,应考虑有高血压并应寻找原因.

　　其他筛查试验　结核菌素试验,当怀疑有结核病接触时应进行结核菌素试验.所有南部和中部的美国人,墨西哥人,亚洲人或太平洋岛屿的移民均应试验.脊柱侧凸,在观察姿势时就能查出.肩峰和肩胛对称,躯干和脊柱的位置以及向前弯曲时的转动都是有用的检查.尿液分析,在婴儿期,儿童早期,儿童晚期和青春期都应进行.

（实习编辑：陈俊琦）

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